改良脑室-心房分流术治疗脑积水 （附20例分析）

　　作者：王志刚， 张纪庆， 丁璇， 冀 勇， 曲春城， 张庆林 作者单位：(1. 华中科技大学同济医学院附属协和医院神经外科， 湖北 武汉 430022; 2. 山东大学第二医院神经外科，山东 济南 250033)

　　【摘要】 　　目的 探讨改良脑室-心房 (V-A) 分流术在脑室-腹腔 (V-P) 分流术失败的脑积水病人中的应用价值。 方法 对20例多次行V-P分流术失败的病人应用颈内静脉穿刺术，通过8F导管鞘将V-A分流管引至右心房，实现V-A分流术。 结果 一次操作成功19例 (95%);另1例调整分流管心房端后分流通畅。随访时间2～20个月，平均8个月;头颅CT复查均见脑室明显回缩，病人临床症状消失，恢复日常生活及工作，均达临床治愈。 结论 对于行V-P分流术失败的病人应积极改行V-A分流术。改良V-A分流术是一种微创治疗方法，不影响局部血液循环，操作方法简便，恢复快，无明显并发症。

　　【关键词】 脑积水,脑室腹膜分流术,脑室心房分流术

　　Abstract: Objective To explore the value of modified ventricle-right atrium (V-A) shunt in the hydrocephalus patients whose ventriculoperitoneal (V-P) shunt failed. Methods Twenty hydrocephalus patients undergoing several failed V-P shunts were operated on by V-A shunt. The internal carotid vein was punctured, and the shunt tube was sent to the right atrium through the 8F catheter sheath. Results The minimally invasive surgery in improving V-A shunt succeed in 19 cases (95%). The shunt fistula of right atrium was adjusted then unblocked in 1 case. The follow-up period ranged from 2 to 20 months, mean 8 months. The ventricle obviously shrank in the head CT, the clinical manifestations of the patients disappeared, and all the patients went back to the daily life and returned to work. Conclusion The patients who failed in the V-P shunt should be operated on by V-A shunt actively. The improved method is a minimally invasive method, which has no influence on regional blood circulation, with simple operation, quick recovery, and no obvious complications.

　　Key words: hydrocephalus; ventriculoperitoneal shunt; ventricle-right atrium shunt

      脑室-腹腔 (V-P) 分流术是目前治疗脑积水的首选方法，但其再手术率高，常常需多次进行分流管调整或拔除后再植，加重了病人的痛苦和经济负担。2004年6月～2006年10月，我们对20例行V-P分流术失败的脑积水病人采用改良微创脑室-心房 (V-A) 分流术进行脑室颅外分流，效果良好，现介绍如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 一般资料 男12例，女8例;年龄18～63岁，平均43岁。曾行V-P分流术或分流管腹腔端调整术3～8次，平均4次。脑积水原因：颅脑外伤15例，动脉瘤性蛛网膜下腔出血5例。临床表现：头痛17例，恶心、呕吐14例，反复发热9例，意识障碍14例，步态不稳8例，遗尿12例，腹部膨隆9例，腹肌紧张8例，腹痛13例，腹部包块3例。再手术原因：分流管腹腔端包裹7例，包裹性积液5例，腹腔感染4例，脑脊液蛋白定量高3例，反复腹痛1例。

　　1.2 术前准备 本组病人术前均行头颅CT或MRI检查，确诊脑积水V-P分流术失败，并进行术前评估。腹腔感染或颅内感染者及时拔除分流管，加强抗感染治疗，待3次脑脊液常规检查提示细胞数正常后手术。

　　1.3 手术主要器械 颈内静脉穿刺采用7号中心静脉穿刺包;分流管为合适压力的成人抗虹吸脑室腹腔分流管 (Medtronic Neurosurgery Delta) 或一般的脑室腹腔分流管，8F导管鞘 (介入治疗穿刺股动脉用，其管径大于分流管管径，可保证分流管顺利穿过)。

　　1.4 手术操作方法 头部操作与经典手术相同。颈部操作：全麻下，病人平卧位，右肩下垫一薄垫，使肩及枕呈过伸位，头转向左侧，使静脉充盈以防止空气栓塞。取胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者构成的三角区顶点为穿刺点。在穿刺点内侧，用左手食指摸清颈动脉搏动，保护颈动脉，右手持内有肝素盐水的穿刺针，针头指向同侧乳头或锁骨头内侧、与冠状面呈30°角穿刺，边进针边抽吸，进针约2.5～4.0 cm即可刺入颈内静脉，见暗红色静脉血液回流，说明穿刺成功，记录此时穿刺针前端至皮肤的长度 (L)。固定穿刺针并插入导引导丝至预计深度，退出穿刺针后，8F导管鞘沿导引导丝进入的长度 (L1) 应大于L约1～2 cm，固定导管鞘，将导引导丝退出。注满肝素生理盐水的分流管心房端沿导管鞘进入颈内静脉。分流管头端连接中心静脉压的测压计，通过对中心静脉压的观测，调整心房端分流管至合适长度，撤出导管鞘 (撤退时应边撤边送分流管，防止分流管脱出)，剪去头端多余的分流管，与阀门相连接的处理方法及脑室端穿刺置管同经典手术。穿刺点处皮下深筋膜用小针细丝线缝合固定分流管，防止其渗血及脱出。

　　2 结 果

　　本组一次操作成功19例 (95%);另1例分流后效果不明显，术中再次检查见分流管在颈内静脉进入右心房处弯曲折叠，调整后分流通畅。本组切口均Ⅰ期愈合，无颈部切口出血、血气胸等并发症发生，无颌面颈部或上肢静脉血流受阻情况。随访2～20个月，平均8个月。头颅CT复查示分流管位置合适，脑室较术前明显缩小，均恢复至接近正常大小;病人临床症状消失，恢复日常生活及工作，均达临床治愈。

　　3 讨 论

　　分流管阻塞是V-P分流术失败最常见的原因，在V-P分流再手术病例中占80%以上[1]。本组导致分流管腹腔端堵塞的最主要原因为大网膜包裹、包裹性积液，其次为腹腔感染、脑脊液蛋白定量高等;1例病人反复腹痛，考虑是脑脊液刺激腹膜造成的。为防止分流管在腹腔内被大网膜黏连包裹，我们曾在镜下将腹腔分流管固定在肝膈间隙，但临床发现：由于分流管在肝膈间隙不移动，仍有被周围软组织黏连包裹导致堵塞的情况发生。对V-P分流术后反复感染的病人，我们认为：必须拔除分流管，才可彻底控制感染。此时，若发生急性脑积水，可同时行额角穿刺外引流。但即使控制感染后再行V-P分流术，仍容易发生黏连包裹堵塞分流管或腹腔感染。此外，我们还发现：对脑积水V-P分流术失败后反复调整或更换分流管的病人，每次恢复程度均难以达到上次调整前的状态。因此，对于V-P分流术后分流管多次堵塞的病人，不断调整分流管腹腔端还是选用其他脑室颅外分流方法，已成为神经外科医生关注的问题[2]。由于V-A分流术需将分流管永久留置于心脏内，干扰心脏生理环境，有引起心脏骤停的危险及一些其他心血管并发症的可能，以往认为只适用于不能行V-P分流术的病人。本组均在V-P分流术失败的情况下改行上述改良微创V-A分流术，术后病人反应轻，无明显并发症。因此，随着分流管材料的改进和可选用抗生素种类的增多，对多次V-P分流失败的病人，应积极果断地采取V-A分流术。

　　传统V-A分流术在放置心房分流管时，需在颈部做一切口，解剖分离出颈内静脉和面总静脉，经面总静脉近端插入分流管达颈内静脉、无名静脉、上腔静脉至右心房，术中操作复杂，路径长，且有损伤颈内静脉、面总静脉引起出血的风险;另外，颈部切口也影响美观。如采用颈外静脉插入分流管，由于颈外静脉有两个静脉瓣，分别位于锁骨上4 cm和颈外静脉与锁骨下静脉的汇合处，且颈外静脉进入锁骨下静脉时呈直角，分流管在该处较难通过，有被送向血管远端的可能，故存在术中不易控制的缺点。

　　为此，我们对经典V-A分流术进行了改良，取得了较好的疗效。右胸膜顶较左侧低，右侧颈内静脉的穿刺点到乳头的连线，几乎与颈内静脉的走向平行，容易穿刺，更不会穿破胸导管，所以右颈内静脉是可选择的最佳途径。与传统术式比较，改良的V-A分流术仅需在颈部穿刺进入颈内静脉，创伤小、操作简单，路径短、愈合快;同时我们应用8F导管鞘，在不改变原分流管前端结构的情况下，将分流管经导管鞘安全顺利送至右心房。以往通过剪掉分流管带裂隙的盲端后经导引导丝送入心房，这样破坏了分流管的完整性，增加了心房内血液通过断端反流或形成血栓的危险。王秋华等[3]曾报道2例V-A分流术后病人，在低头憋气用力时突然出现头疼、呕吐甚至晕倒，头颅CT发现侧脑室内有血液，考虑心房血液反流至脑室。改良的V-A分流术没有破坏分流管的完整性，能有效避免这一危险，本组随访中未见类似事件发生。

　　我们认为，V-A分流术需注意以下几点：①有肝硬化等腹腔内病史者，不适合行V-P分流术，可考虑V-A分流术。②对于V-P分流术后分流管腹腔端反复堵塞调整不良者应及时改行V-A分流术。③反复腹腔感染的病人应及时拔除分流管，控制感染后改行V-A分流术。④怀疑颅内感染的病人，术前至少检查3次脑脊液细胞数全部正常后方可手术。⑤对V-P分流通畅，但反复腹痛的病人，可改行V-A分流术。V-A分流术的禁忌证：①心功能不全、先天性心脏病、肺动脉高压或呼吸系统疾病者。②颅内感染未控制或颅内出血。③脑脊液含有絮状物等有形物质。④头部、颈部及胸部皮肤有感染者。此外，操作过程中应严格注意防止气栓及血栓的形成。

　　通过本组经验我们认为，改良的V-A分流术有以下优点：①采用8F导管鞘将分流管引入右心房，保证了分流管的完整性，有效避免断端反流或形成血栓的危险。②V-A分流术只需做头、颈部两处切口，术野小，创伤较轻微，感染机会较少。③手术区域的局部解剖结构简单，手术操作较易掌握。④手术成功率高。⑤并发症及后遗症发生率低。⑥缩短住院周期，节省病人费用，具有良好的社会效益。因此，对V-P分流失败者，应积极果断改行微创改良式V-A分流术。

　　【参考文献】

　　[1] COZZENS J W, CHANDLER J P. Increased risk of distal ventriculoperitoneal shunt obstruction associated with slit valves or distal slits in the peritoneal catheter [J]. J Neurosurg, 1997, 87(5): 682-686.

　　[2] 周东, 詹升全, 李昭杰, 等. 脑室-心房分流术治疗脑积水的再评价 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2005, 10(8): 374-375.