颅内假性动脉瘤的手术治疗

　　作者：王翔　蔡博文　游潮　丁昊　周良学 作者单位：四川大学华西医院神经外科， 四川 成都 610041

　　【摘要】 　　目的 探讨颅内假性动脉瘤的诊断和手术方法。 方法 回顾性分析16例手术治疗的颅内假性动脉瘤病人的临床及影像学特点，其中创伤性9例，感染性7例。 结果 出院时临床状况优良11例，轻残3例，死亡2例 (其中1例为创伤性，术后发生脑梗死)。对12例行3个月~5年门诊随访，均未发生再出血。 结论 颅内假性动脉瘤是颅内动脉瘤中特殊且较复杂的类型，其诊断和处理策略与一般动脉瘤不同。提高对颅内假性动脉瘤的认识，以及有效应用神经外科技术，可以降低假性动脉瘤的手术风险，改善预后。

　　【关键词】 动脉瘤　假性　动脉瘤　感染性　血管外科手术

　　Surgery for intracranial pseudoaneurysms

　　WANG Xiang, CAI Bowen, YOU Chao, et al

　　Department of Neurosurgery, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China

　　Abstract: Objective To explore methods for diagnosis and surgical treatment of intracranial pseudoaneurysms. Methods Clinical materials and imaging features of 16 patients with intracranial pseudoaneurysms, including 9 traumatic aneurysms and 7 infectious aneurysms, were analyzed retrospectively. Results Excellent or good therapeutic efficacy was achieved in 11 patients, poor in 3, and dead in 2 at discharging time. One patient with traumatic aneurysm died of postoperative brain infarction. Twelve patients underwent follow-up of 3 months to 5 years without rebleeding. Conclusion Intracranial pseudoaneurysms were special and more complex types of intracranial aneurysms, thereby needing different diagnostic and surgical strategies from general aneurysms. Improving the understanding of intracranial pseudoaneurysms and effectively using neurosurgical techniques during the operation will help reducing the surgical risk and achieve a good surgical outcome.

　　Key words: aneurysm, false; aneurysm, infected; vascular surgical procedures

　　颅内假性动脉瘤属于颅内动脉瘤中的少见类型，是由于多种原因引起血管壁全层损伤，导致血管破口处形成动脉瘤。其瘤壁为血肿纤维组织包膜或增生的脑胶质组织，瘤内容物为血凝块及机化物，但瘤腔仍与载瘤动脉管腔相通。因其形成机制特殊，不具有真性动脉瘤完整的血管壁结构，且与载瘤动脉非真正意义上相连，因此在手术处理上与一般动脉瘤有所不同，具有更高的风险和挑战性。现总结我院2002年1月~2006年12月行外科手术的16例假性动脉瘤病人的临床资料，报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 临床资料 本组假性动脉瘤均根据术前病史、术中观察或术后病理得到证实。其中男11例，女5例;年龄11~75岁，平均37.4岁。按照病因学分类：①创伤性9例。病人平均年龄29.3岁，均有明确外伤史，外伤到发病的时间为7~82 d，平均间隔28 d。受伤时CT诊断颅底骨折7例。主要临床表现：蛛网膜下腔出血4例，脑内血肿2例，颈内动脉海绵窦段动脉瘤引起鼻出血3例。②感染性7例。病人平均年龄13.5岁。其中术前有发热或感染性心内膜炎病史6例;无明确感染病史1例，仅表现为不明原因脑内自发性出血。

　　1.2 影像学资料 本组术前均行DSA检查，诊断为动脉瘤。其中颈内动脉海绵窦段3例，均为创伤性;颈内动脉床突旁 (上) 6例，其中创伤性5例，感染性1例;大脑前动脉1例，为创伤性;大脑中动脉5例，小脑后下动脉1例，均为感染性。假性动脉瘤的DSA影像表现为典型的“葫芦样”或blister-like改变 (图1A)。9例病人行MRI检查，显示中央为流空信号、周边为混杂信号的类圆形或不规则影像。MRI上所示病变大小均明显大于DSA上所示瘤腔大小。

　　1.3 手术方法 均行开颅显微手术治疗，前循环动脉瘤采用翼点入路，小脑后下动脉瘤根据动脉瘤的位置采取旁正中入路。术中见到有血管搏动的血肿机化团块 (图1B) 后，小心谨慎分离，暴露载瘤动脉及动脉瘤颈。假性动脉瘤没有明确的瘤壁及瘤颈结构，需将周围增生的蛛网膜等结构拨向动脉瘤形成处，加固假性瘤颈后再用动脉瘤夹一并夹闭。若瘤体从载瘤动脉上剥落，引发大出血，则行暂时断流，显示破口 (图1C)，用mini动脉瘤夹夹闭并进行血管塑形重建 (图1D)。撤开暂时断流夹后用术中Doppler进行血流监测，适当调整动脉瘤夹位置，确保载瘤动脉的狭窄程度不至过大而引起神经功能损伤。位于载瘤动脉下方的破口用“套环夹”夹闭。本组对3例颈内动脉海绵窦段创伤性假性动脉瘤行Matas试验2周，在DSA交叉充盈实验确认对侧血管代偿良好后行颈内动脉孤立术。部分感染性动脉瘤位于供血动脉远端，采取夹闭或切除的办法进行处理。

　　2 结果

　　10例术中切除或取下的动脉瘤标本送病理检查， 报告为大量陈旧性凝血块及少量纤维组织，未见弹性纤维或平滑肌纤维等正常血管壁成分。出院时临床状况优良 (无神经功能废损或轻度废损但生活自理) 11例，轻残 (生活不能自理) 3例，死亡2例。死亡病人中1例为创伤性假性动脉瘤，术后1 d病情恶化，CT证实一侧颈内动脉分布区大面积脑梗死，术后第3天死亡;另1例为术前Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ级病人，术后病情持续恶化。3例行颈内动脉孤立术治疗的海绵窦段动脉瘤病人术后恢复良好，无脑缺血症状表现。对12例进行3个月～5年门诊随访，均未再出血;其中8例复查DSA或CTA，均显示动脉瘤消失，载瘤动脉通畅。

　　3 讨论

　　颅内假性动脉瘤是颅内动脉瘤中的特殊类型，与身体其他部位的假性动脉瘤形成原因一样，创伤因素是其主要原因。一般表现为颅脑外伤后21 d左右发生延迟性动脉瘤性脑出血[1]。发生原因包括：①颅底骨折刺破颈内动脉，形成包括颈内动脉海绵窦段、床突旁或床突上段等近颅底的假性动脉瘤。②弹片直接损伤导致血管破裂[2]。③外力作用使大脑镰在移位过程中损伤胼周动脉，形成假性动脉瘤[3]。④血管内操作损伤血管壁或经鼻手术损伤颈内动脉，造成医源性假性动脉瘤[4]。本组创伤性假性动脉瘤发生部位多位于颈内动脉近颅底段，而非颅内动脉瘤的常见好发部位。感染性心内膜炎和血源性细菌播散是感染性动脉瘤的主要病因[5]。其好发部位多为动脉的终末支血管，本组7例感染性假性动脉瘤中5例位于大脑中动脉M3、M4段，1例位于小脑后下动脉远端，均在供血动脉远端。颅内邻近动脉部位的严重感染或脑脓肿也可从外面破坏动脉壁，形成假性动脉瘤[6]。在年龄分布上，假性动脉瘤与一般动脉瘤也有很大不同：创伤性假性动脉瘤好发于青年 (与外伤多发于青年有关)，本组创伤性平均年龄为29.3岁;感染性假性动脉瘤好发于少年 (与其自身免疫力差而易感染有关)，本组感染性者平均年龄为13.5岁。而真性动脉瘤发病多与动脉粥样硬化、高血压等因素有关，多见于老年人，且常位于血管分叉处。对于颅内真性动脉瘤破裂形成的假性动脉瘤[7]，因其形成原因，本组没有把它纳入研究;且其具有真性瘤颈，处理上与一般动脉瘤基本一致。

　　颅内假性动脉瘤属于动脉瘤中较难处理的类型，其原因有：①术前诊断假性动脉瘤较难，不能对手术风险进行正确评价，而术中往往发现与DSA所示瘤腔差别很大的动脉瘤体。②手术夹闭破口和进行血管塑形难。假性动脉瘤没有真性瘤颈，在分离的过程中会从载瘤动脉上脱落，形成破口大出血;同时，在夹闭的过程中涉及血管塑形和重建的问题。③术后动脉狭窄的概率高，手术直接夹闭者病残率及病死率较一般动脉瘤夹闭术高。

　　确诊假性动脉瘤常需术中发现和术后病理证实，术前诊断有一定难度，但若能在术前考虑到假性动脉瘤并进行相应的准备，则会大大降低手术的风险。因此，在评价自发性蛛网膜下腔出血或颅内血肿病人时，若出现以下情况，我们要高度怀疑假性动脉瘤的可能：①有头部外伤史，尤其是颅底骨折经鼻腔镜治疗或血管内治疗病史;或长期感染发热，尤其是感染性心内膜炎病史。②年轻病人。③术前DSA造影显示动脉瘤位于非常见部位。④在DSA上有典型的“葫芦样”或blister-like改变。对怀疑有假性动脉瘤的病人建议行MRI检查，可以更明确显示瘤壁的情况。

　　考虑到假性动脉瘤再次破裂的机会较一般动脉瘤高，因此一旦怀疑本病时，应在做好术前准备后及时手术，尤其是对于创伤性者。对于感染性假性动脉瘤，我们要考虑到动脉瘤部位、手术难易程度及全身感染情况制定治疗方案。一般说来，动脉瘤位于供血动脉远端者，手术易到达，当感染得到控制时，可及时行夹闭或切除术;对于动脉瘤位于供血动脉近端，手术不易到达，且感染处于急性期者，可先行抗感染治疗，因为有报道抗炎治疗可能有助于瘤壁纤维化，从而有利于夹闭[8]。

　　手术过程中，若在动脉瘤附近见到一团体积远远大于DSA所示瘤腔，形态类圆或不规则，且有血管搏动的肉芽组织时，即可明确为假性动脉瘤瘤体。分离载瘤动脉远近端后，行暂时断流，可减少术中大出血。尽量将周围增厚的蛛网膜等组织向瘤颈处聚集，人为形成一较厚瘤颈后用动脉瘤夹夹闭。若瘤体在分离的过程中脱落，形成颈内动脉破口，应及时断流，暴露修剪破口，用mini动脉瘤夹平行于颈内动脉主干方向夹闭破口。解除临时断流后，脑血流检测必不可少，我们使用术中Doppler进行颈内动脉各段的血流检测，并据此调整动脉瘤夹位置，尽量避免颈内动脉过于狭窄。尽管如此，本组1例术中血流检测良好者术后仍发生大面积脑梗死，可能与血管腔机械性变窄和术后血管痉挛有关，因此，我们对术中、术后血流改变的情况还需要进一步研究。此外，我们建议对术前已诊断为创伤性假性动脉瘤的病人行Matas试验，可减少手术风险。本组3例行Matas试验后再行颈内动脉孤立，术后均未出现脑缺血症状。这表明若正规实施Matas试验，并经血管造影交叉充盈试验证实代偿良好，确实可以降低复杂动脉瘤的手术风险和术后脑缺血的发生。对Matas试验的有效性和安全性目前还有争议[9]，仍需大宗临床实验进行研究。

　　近年来，有报道正在尝试进行脑血管搭桥术，如颈外动脉-颈内动脉 (ECA-ICA) 搭桥术、颈外动脉-大脑中动脉 (ECA-MCA) 搭桥术或双侧大脑前动脉侧侧吻合术等，来避免此类手术后脑缺血的发生[10]。与Matas试验后行颈内动脉孤立术相比，脑血管搭桥术具有更大的应用空间，不仅可应用于前循环动脉，还可用于后循环动脉，且科学性和安全性均大为提高。脑血管搭桥术及血管重建术可望成为处理颅内复杂动脉瘤一个有利的工具。

　　综上所述，颅内假性动脉瘤是颅内动脉瘤中特殊且较复杂的类型，其诊断和处理策略均有自己的特点，与一般动脉瘤不同。通过提高对颅内假性动脉瘤的认识，以及更多神经外科技术在术中的应用，假性动脉瘤的手术风险可望降低。

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