加强多学科合作 促进垂体瘤现代外科治疗的发展
发表时间：2011-07-05 浏览次数：449次
作者：雷霆， 李 龄 作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科， 湖北 武汉
【关键词】 垂体肿瘤，神经外科手术
早在1886年已有学者开始研究垂体瘤，尽管对垂体瘤的基础和临床研究已取得了显著成效，但其确切发病机制目前尚未完全明了。随着诊断技术的不断发展，如激素检测从放免技术发展到快速免疫组化技术，影像学检查从CT筛查发展到MRI确切定位等，“锁孔”经蝶手术技术不断提高。临床上形成了以外科为中心的多学科合作的治疗模式，对垂体瘤外科治疗也提出了现代要求：力争全切肿瘤，恢复正常激素水平和保留残余正常垂体。
1 术前诊断、鉴别诊断与手术适应证及禁忌证
由于垂体激素分泌的特殊性，临床表现多种多样，单纯的影像学检查虽明确病变的占位情况，但必须结合内分泌学检查以明确占位病变的性质，鉴别激素活性肿瘤、非活性肿瘤或垂体增生等。对于激素分泌活性肿瘤，术前结合系统内分泌学检测还可以初步明确肿瘤属于何种激素分泌类型，这对于手术入路、术中处理及术后治疗方案的制定有重要的指导意义。
诊断明确后的重点就是治疗方法的选择，垂体腺瘤主要的治疗方法有药物治疗、手术治疗和放射治疗。在选择治疗方法时，需考虑肿瘤的大小，对周围结构的占位效应，激素分泌的水平，远期垂体功能的受损情况，病人的性别和年龄及病人对预后的要求。目前，对于大多数垂体腺瘤，外科手术治疗是最佳的选择。
近10年来，单纯达到视神经减压的手术目的已经不能满足病人的要求，功能保护对病人来说，越来越重要。力争达到肿瘤全切，同时要减少或避免手术并发症 (如视丘下部损伤和视神经损伤)，更重要的是保留正常的残余垂体功能，提高病人的生存质量。目前认为经蝶显微手术是大多数垂体肿瘤的首选治疗方法，对其技术的改良也在不断深入。
经蝶显微手术的相对禁忌证为：①肿瘤广泛向侧方生长侵犯颅中窝;②颈内动脉扩张超过中线，经蝶手术有损伤颈内动脉的危险;③急性蝶窦炎。以前认为蝶窦气化程度对于入路的选择十分重要，现在随着磨钻的广泛应用和术中X-线监视及导航的广泛应用，部分甲介型蝶窦不再是经蝶入路的绝对禁忌证。除非存在禁忌证，否则经蝶手术是治疗微、小腺瘤的最佳途径。已婚和生育的泌乳素 (PRL) 微腺瘤病人，药物和γ-刀治疗可根据具体情况选择;而对有生育希望的PRL微腺瘤病人仍可首选经口鼻蝶手术治疗。对于生长激素 (GH) 腺瘤和促肾上腺皮质激素 (ACTH) 腺瘤，经蝶手术可以达到切除微、小腺瘤，缓解临床症状的目的。
2 手术入路改良与手术技巧
目前大多数文献报告均以经蝶入路改良为前提，随着经蝶器械的不断精细，绝大多数医生由早期的经唇下入路开始转为经单鼻孔入路，而经单鼻孔入路又可进一步分为经鼻中隔-蝶窦入路和直接经蝶窦入路。在手术器械，如照明和放大方面有单纯显微镜、内镜或内镜辅助显微镜手术等选择，根据术者习惯和经验决定，以利于术中定位准确、显露充分、操作方便为前提。术中在常规探索、肿瘤全切的基础上，有学者逐步去探索扩大鞍底入路全切肿瘤，均取得了显著效果。
手术操作技巧对预防手术并发症十分重要。在经蝶手术的并发症中，颈内动脉损伤破裂是致命的。文献报告颈内动脉破裂的发生率为0.4%~1.4%。术中自始至终保持在中线位置上操作，不仅可避免损伤海绵窦 (尤其是颈内动脉)，还可减少肿瘤残留的机会。因此，术前矢状位和冠状位MRI可很好了解颈内动脉与肿瘤的相互关系。
目前对于临床医生来说，复杂及侵袭性肿瘤的手术仍是难点。对于大型和巨大型向鞍上及蝶窦内侵袭性生长的复杂型垂体腺瘤，经额或经蝶入路应根据术者的经验决定。对大多数大型和巨大型腺瘤，我们倾向尽量选择经蝶入路，只要肿瘤不向鞍旁、海绵窦、颅前窝、斜坡发展，鞍膈处无窄颈且肿瘤未呈蘑菇状，鞍上部分大、肿瘤未长入三脑室导致脑积水者均可考虑经蝶入路。即使鞍膈处有窄颈，但其实质部分位于鞍内，鞍上为囊性者也可考虑经蝶手术。对于鞍内、鞍上广泛侵袭性生长的巨大垂体腺瘤，可先开颅切除鞍上部分，再经蝶入路二期手术切除蝶窦内和鞍内残余肿瘤;也可在第1次经鼻蝶手术时先切除鞍内部分肿瘤，待3个月后鞍上部分陷入鞍内后再次经鼻蝶手术或经颅手术。
术中注意保留正常残余垂体。虽然部分肿瘤质地较硬，但大多血供不丰富，可用刮匙、肿瘤钳和吸引器交替分离，以达到切除肿瘤的目的。在切除后下方肿瘤时，因残余正常垂体常位于此处，需特别小心，以免误将正常垂体当作肿瘤切除，或残留质韧及钙化肿瘤。一般肿瘤为灰白色或紫红色烂肉样，除少数肿瘤质地较硬外，大多数肿瘤在切开鞍底硬膜后即呈鱼冻样涌出，以刮匙或肿瘤钳较易切除;而残余正常垂体在显微镜下呈淡黄色，形状如金针菇样，绝大多数情况下质地较肿瘤坚韧，其表面可见较规则的毛细血管网，有时可透过蛛网膜看到垂体柄。垂体大腺瘤由于肿瘤组织起源于垂体前叶，且主要向上方生长，正常垂体很少位于前方，我们在术中发现正常垂体多位于肿瘤的后方或后上方。对于性状与正常垂体相似不易判断者，可取少量可疑组织送病理检查，而不必强行切除，以免造成术后垂体功能低下。术前冠状位MRI平扫多数可提示正常残余垂体的大致位置。
术中分别留取标本，包括蝶窦黏膜、鞍底硬脑膜和肿瘤送病理检查，以达到在明确肿瘤性质的同时，确定肿瘤的侵袭性和侵袭程度，为术后随访和后续治疗提供重要参考。
3 术后长期随访及综合治疗
术后病理和免疫组化证实为垂体腺瘤和相应激素分泌类型者，常规术后1周开始复查血清激素水平，以后每个月复查血清激素水平。有条件的病人术后3个月复查MRI，目的在于决定后续治疗，如果术中全切除肿瘤，术后复发较少;如果术中肿瘤残留，需辅助其他治疗方法，如多巴胺能2型受体激动剂——溴隐亭或生长抑素类似剂进行内分泌治疗，立体定向放射治疗和普通外照射。与其他神经系统肿瘤不同的是，随访中除观察腺瘤的复发情况外，还需多专科医师共同配合，对其因内分泌系统紊乱而出现的症状进行治疗。
无功能型腺瘤缺乏标记物，术后影像学检查是确定肿瘤切除程度和复发危险性的惟一指标。对于影像学检查、术中观察和术后病理证实为侵袭性的垂体腺瘤，因其具有远期复发可能性，可考虑放疗。放疗时机因人而异，如果病人术前视力已非常差，术后可先观察1个月待视力部分恢复后再考虑放疗。因此，对于影像学、术中和术后病理证实为侵袭性的无功能型腺瘤，或考虑肿瘤有残留者建议进行放疗。
