外伤性视神经损伤的外科治疗现状

　　作者：韦以存 作者单位：(广西百色市人民医院，右江民族医学院附属西南医院神经外科，广西 百色 533000)

　　【关键词】 视神经损伤，外科手术，减压术，外科，颅脑损伤

　　临床上视神经(optic nerve)损伤称之为外伤性视神经病变(traumatic optic neuropathy)，是颅脑损伤中常见和严重的并发症之一，约占颅脑外伤的2%～5%。由于解剖结构和生理学特点，90%以上的视神经损伤是视神经管段的间接性损伤。锐器刺伤视神经引起的直接损伤以及视神经其他部位的直接损伤在临床上比较少见。间接性视神经损伤是指眼眶外侧，一般指眉弓颞上部受到撞击，外力通过颅骨传递至视神经管，引起视神经管变形或骨折，造成视神经损伤而引起的视力、视野障碍。视神经管开放减压术是目前主要的外科治疗手段，一般分为经颅和颅外两类不同的术式。手术时机的把握对患者的预后有较大影响，一般伤后3天内手术治疗的患者恢复较好。

　　1 视神经损伤的机理

　　外伤性视神经损伤，按受伤的原因分为车祸伤、坠落伤和打击伤等，其中最常见的是车祸伤。可发生在管内段和颅内段视神经[1]，前者由于视神经管的走行和结构，在外力的作用下，易使视神经管发生扭曲、变形和骨折，其内的视神经纤维发生血管源性水肿或纤维离断。若发生碎骨片刺入或神经鞘内出血的压迫，则损伤更严重。损伤发生在管内段的居多[2]。按损伤的性质可分为原发性损伤和继发性损伤。原发性损伤是指视神经直接遭受剪切、撕裂、撞击以及营养神经的血管断裂，通常此类损伤是不可逆的;继发性损伤是在原发性损伤的基础上发生的，主要由于视神经受骨折片或血肿压迫，造成视神经水肿，供血动脉痉挛或闭塞，另一方面由于视神经鞘和视神经管骨性限制，水肿肿胀的视神经又可反过来使软膜血管受压，导致缺血性病变，造成恶性循环，如不及时减压，可继发缺血性梗塞，最后导致视神经炎性反应、变性及坏死等，主要是视神经细胞的凋亡过程。此类损伤如能及时行手术解除压迫，改善循环，十分有益[1，2]。

　　2 视神经损伤的临床特征与诊断

　　颅面部外伤合并视神经损伤，往往在伤后很短时间内即出现极其严重的视力障碍。意识清醒的患者可以描述出视力障碍程度、发生时间及病情进展。但意识障碍的病人则必需依靠详细的体格检查才能作出明确的诊断。有眶额部外伤，伤侧瞳孔直接对光反射迟钝或消失，而间接对光反射存在，对伤后意识丧失时的患者，这是视神经损伤唯一有意义的临床特征[3]。视野缺损也可见于所有视神经损伤患者，不完全的视神经损伤常见有中心及周边视野缺损，以向心性缩小最常见，视野下半缺损较上半多见，这是因为视神经管内段上方的蛛网膜下腔最狭窄甚至不存在，视神经常与硬脑膜直接接触并固定，上方的视神经纤维易于损伤，从而引起下半视野缺损[3]。所以外伤后视力下降、视野缺损以及传入性瞳孔对光反射异常是诊断视神经损伤主要的临床依据。综合诊断标准：①头部外伤史;②视觉障碍;③损伤侧瞳孔散大，直接光反应消失，间接光反应存在;④眼底检查早期正常，晚期可见视神经萎缩;⑤视力未完全丧失者出现视野缺损，且以下半部视野缺损最多见;⑥影像学和电生理闪光视觉诱发电位检查对视神经损伤的诊断和判定预后也有一定的帮助。电生理闪光视觉诱发电位(flash visual evoked potential，FVEP)检查P100波幅消失或潜伏期延长等[4];部分病人CT或MR扫描发现视神经管骨折，视神经周围血肿压迫或视神经水肿等。

　　3 视神经损伤外科治疗的目的及方法

　　3.1 目的 视神经管减压应做到：去掉视神经管骨壁周径1/2;减压达到骨管全长;打开视神经鞘膜和其前端的总腱环[5]。根据患者伤情，选择合适的入路，利用娴熟的显微手术技巧、掌握术中操作要点是保证手术疗效的重要条件。陶海等[6]从尸头的视神经管局部解剖观察得出，视神经管最狭窄的部分在管中段，从颅端到眶端内可提供的代偿空间逐渐缩小，提示手术开放中段和前段是减压的关键。有学者[7，8]通过自行设计制作的视神经间接损伤模型观察到，伤后3天视神经实质内水肿明显并有梗塞，但视神经的口径并不增粗[9]，在同类模型上实行视神经实质内测压，结果显示损伤后早期是以视神经实质内压增高为主，从而提出了治疗方面除了视神经管、视神经硬膜充分切开以外，进行视神经实质内切开减压的必要性。

　　3.2 方法

　　3.2.1 鼻外筛蝶窦视神经管减压术 切口由眉弓弯向鼻侧至鼻翼沟上，暴露出额窦底、鼻骨及上颌骨额突，用凿及咬骨钳切除患侧鼻骨及上颌骨额突，刮除前后筛窦小房进入蝶窦，于蝶窦上方稍微条形隆起的即为视神经骨管，用磨钻及刮匙去除视神经管的内下壁，另纵行切开鞘膜以达到充分减压视神经的目的。优点：①创伤小、出血少、瘢痕小，适于耳鼻喉科医师操作;②沿筛骨纸板由前向后切除，顺着球后视神经即找到视神经管，术中可同时整复塌陷的鼻骨，清除筛蝶窦内的骨片及血肿;③术腔与鼻腔不贯通，可避免外界感染。缺点：①面部留有瘢痕;②显微镜下操作，有些手术死角不能在直视下施行。

　　3.2.2 经鼻内窥镜下经蝶窦视神经管减压术 该术式是在鼻内窥镜引导下，于钩突前切开鼻粘膜并切除钩突，打开中鼻甲基板、筛窦及蝶窦，清理术野碎骨片和瘀血，确定视神经管的位置，充分暴露视神经管全长，用显微磨钻磨开视神经管的内侧壁，减压范围不小于视神经管周径的1/3骨质，切开视神经鞘膜及总腱环，以达到充分减压的目的。该术式的优点：①手术创伤小、出血少;②手术路径短和颜面部无伤口。缺点：①操作空间狭小、术者必须具备熟练的内窥镜和显微外科技术;②对于筛、蝶窦发育不良和骨质增生的病例手术困难。

　　3.2.3 经颅视神经管开放减压术 该术式采用额部发际处做冠状切口，骨瓣开颅，推开大脑额叶，暴露视神经管顶壁，用高速磨钻磨开视神经管，切开视神经管颅口硬脑膜反折处，由此向前，充分暴露视神经以达到充分减压的目的。此术式操作空间大，减压充分，同时可以清除颅内血肿及处理脑挫裂伤;能对眶顶和眶组织骨折复位，并清除眶内的血肿和骨折压迫;对视神经管减压充分，并能对颅内段视神经和视交叉探查以及颅底修补等手术治疗[10]。但当颅内损伤较严重，尤其是额叶脑组织水肿、肿胀的情况下，术野受限，不利于颅底手术操作。

　　4 手术的时机以及预后分析

　　4.1 手术时机 传统观点认为，只有当伤后残存视力或迟发性视力减弱者，手术治疗有意义，而当伤后立即出现视力丧失，意味着视神经重度或完全损伤断裂，即使治疗也不可恢复。但目前许多学者认为[11，12]，对大部分外伤性视神经损伤的患者，视神经减压术应当提倡，对原发性与继发性视力丧失者积极手术治疗仍可恢复部分生理功能，尤其是近年来显微外科手术技巧提高更是增加了治疗效果。Joseph等[13]报道14例外伤性视神经损伤患者经鼻-筛窦和经颅视神经管减压，11例视力得到恢复，并建议在伤后用30mg/kg甲泼尼松静脉滴注改用514mg/kg，每1h 一次静脉滴注，48h无效后即采用减压术。Li等[14]报道了手术治疗45例外伤性视神经病变患者，术前均用激素治疗，其中28例应用地塞米松每8h 8～10mg，17例应用甲泼尼松每日1000mg治疗，12～24h后无视力改善者均行手术治疗。结果术后32h患者视力均有不同程度的恢复或提高。刘爱华等[15]认为，手术适应证倾向于：①清醒患者视力极度下降或完全丧失者;②神志不清或昏迷患者经瞳孔检查及X线检查证实有视神经管骨折者;③伴有颅内血肿的视神经损伤需行血肿清除者;④经保守治疗效果不佳，视力进行性下降者。石祥恩等[16]认为对伤后视力障碍不太严重或有进行性视力恶化或部分失明者3个月内仍可手术。我们也支持这些观点，但仍尽可能早期手术，切不可忽视手术的紧迫性而错过治疗的最佳时机。

　　4.2 预后 影响预后的因素可能有以下几点：①不同的治疗方式：宋维贤等[17]在总结经鼻外开筛神经管减压开放术、经眶缘筛前-筛后视神经管减压开放术以及经颅视神经管减压开放术共178例患者治疗结果后，认为经颅视神经管减压开放术因术野开阔，解剖清晰，能将视神经管顶壁全长去除开放，并可同时行确切而充分的鞘膜切开，故总有效率较高;②伤后视力障碍的程度：伤后有光感的，说明其视神经尚有神经元存活，经积极治疗，预后较好。而伤后无光感者提示其神经元存活很少甚至全部凋亡，预后差[18];③伤后至开始治疗的时间：许多学者临床观察发现[19]，伤后7天内开始治疗，其疗效明显优于7天后开始治疗者;④视神经电生理检查结果：一般情况下VEP熄灭者绝大多数是伤后无光感者，尤其是伤后2周VEP仍呈熄灭状态者，其视力基本不能恢复[20]。

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