气管穿刺导入气管套管术临床应用研究

　　作者：吕美荣　王凤玲 朱成秀

　　【关键词】 神经外科

　　摘要 目的研究改良气管切开术与传统气管切开术的疗效差异，探索最佳的手术方法。方法 选取180例患者，取气管穿刺导入气管套管术(PDT)140例与传统气管切开(OT)40例进行对比观察，对手术时间、出血量、切口愈合情况、感染率、并发症等进行临床观察评价。结果气管穿刺导入气管套管术操作简便快捷、出血量少、愈合快、切口感染率低、并发症少。结论 气管穿刺导入气管套管术优于传统气管切开术。

　　关键词 经皮穿刺气管切开术;神经外科;临床应用

　　Clinical　Application　of　PDT

　　LV　Meirong，WANG　Fengling，ZHU　Chengxiu，

　　the　Peoples　Hospital　of　Linyi　City，Shandong　Province　276003

　　ABSTRACT Objective To　discuss　the　difference　between　the　improved　and　traditional　tracheotomy　so　as　to　find　out　the　best　surgical　method.Methods 140　cases　with　PDT　and　40　cases　with　OT　were　selected，the　operation　time，bleeding　amount，incision　healing，infection　rate　and　complications　were　observed.Results PDT　was　simple　in　performance　and　with　less　bleeding，quick　incision　healing，low　infection　rate　and　less　complications.Conclusions PDT　is　better　than　OT.

　　KEYWORDS PDT　neurosurgery clinical　application

　　气管切开术是抢救急危重症患者及咽喉部等特殊部位病变而需建立可靠人工气道所必不可少的手段，有利于减少呼吸道死腔，便于吸痰、气管湿化。随着现代危重病医学观念的更新，气管切开在急危重症的应用越来越多。而传统的手术方法因需要较高的专科技术，操作步骤复杂、创伤大、并发症较多、设备器械要求高，且受场地、体位限制和手术时间长等因素的制约而不利于急救和临床多专业及基层医院广泛应用。我们对140例病人采用经皮穿刺气管切开取得了较好的临床疗效，现报告如下。

　　1临床资料

　　1.1 对象

　　选择180例急诊、需气管切开的神经外科危重患者，其中男152例，女28例，年龄9～74岁，脑外伤104例，各种复合外伤23例，脑出血50例，高颈髓损伤2例，ARDS　1例。将患者随机分为PDT(Percutaneous　dilational　tracheostomy)组(140例)及传统手术OT(open　tracheostpmy)组(40例)。2组患者性别、年龄、体重、GCS评分等临床情况差异无显著性。

　　1.2 方法

　　1.2.1 PDT组所用材料采用英国portex公司生产的一次性气管置管包(解剖刀、10ml注射器、导引钢丝、带套管的气管穿刺针、扩张器、导丝导引扩张钳、气管套管)。另外备皮肤消毒用物、洞巾、线剪、止血钳、盐水等。

　　1.2.2 PDT操作过程

　　患者平卧，头稍后仰，肥胖颈短者肩下垫枕，消毒铺巾后，用2%利多卡因局麻，在环状软骨与第一软骨环之间或在第一、二气管软骨环之间正中切开皮肤，钝性分离至气管前筋膜，穿刺针试穿，当抽出气体时，拔出导针，气管内注入利多卡因。插入导丝，拔出穿刺针;以导丝为中心使用由细到粗的两种扩张器(根据试穿刺气管时进针深度，决定固定器控制位置)依次扩张穿刺口，沿导丝通过扩开的软组织道路导入扩张钳，进入气管后把钳子打开继续扩大穿刺口，大小至可导入要求的气管导管为止，沿导丝导入气管导管后，按常规固定和护理。

　　1.2.3 OT组操作过程

　　按传统开放性气管切开术步骤进行。

　　1.3 监测项目

　　1.3.1手术前所用纱布称重，术后再次称重，两者相减计算出血量。

　　1.3.2 用美国惠普多功能监护仪，对2组患者手术过程实施心电图、平均动脉压(PMA)、血氧饱和度(XO2)、心率(fH)连续监测。

　　1.3.3 记录2组患者手术操作时间、与操作相关的并发症发生率、病死率及留置导管时间。

　　1.3.4观察拔管后局部伤口愈合、呼吸和发音情况。

　　1.4 统计学分析

　　采用t检验和χ2检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　2.1 两组患者出血量比较

　　见表1，统计学检验有显著性差异。表1 两种手术方法出血量的比较(略)

　　2.2 两组患者手术后PMA、XO2和fH变化

　　两种操作方法均可使心率增快，尤以OT组明显;PDT组XO2手术后即刻稍有下降，但远不如OT组下降明显。除气管导管留置时间2组差异无显著性外，PDT组操作时间(7.8±4.1)min，OT组(26.4±14.6)min，两组比较P<0.01。见表2。表2 两组手术前后PMA、XO2、fH变化(略)

　　2.3 两组与手术相关的早期并发症发生情况

　　OT组出血4例，其中重度出血1例;3例皮下气肿，其中1例波及整个颈部、胸部，余均局限于颈部;并发症发生率17.50%。PDT组轻度出血及皮下气肿各2例，并发症发生率2.86%。两组与手术相关的并发症发生率比较，差异有显著性(P<0.05)。

　　2.4 两组术后并发症情况

　　PDT组拔管后轻度声音嘶哑1例，1个月恢复;OT组拔管困难1例，拔管后声音嘶哑3例。两组均未见严重并发症。OT组1例患者在手术中因气管导管置入延误而死亡，PDT组未发生与手术操作相关的死亡。两组气管导管拔出后，切口愈合时间多为4～5d，无明显差异。但PDT组较OT组疤痕小。

　　3 讨论

　　3.1手术改进要点

　　3.1.1 改良了穿刺部位，选用环状软骨与第一气管软骨环之间或第一、二气管软骨环之间为穿刺扩张点。手术过程中，应保持患者头部正中位置，以利显露气管软骨环结构，减少并发症。位置过高，损伤第一软骨环，易导致气管狭窄。而位置过低，可出现寻找气管不顺利，气管周围组织分离过多、过深，易致气管易位，并损伤颈部大血管。Oshinky等报道，成人无名动脉上端至环状软骨上方为5.54～6.11cm、气管切开低于第五气管环，气管套管壁可能直接接触无名动脉导致血管壁损伤[1]。

　　3.1.2于穿刺点环状软骨下2cm正中部位向气管内注入利多卡因2ml，防止导丝和气管套管置入气管时病人剧烈呛咳。

　　3.1.3 具有两种直径扩张器相匹配的固定器，控制插入深度，可防止扩张器插入过深，损伤气管后壁。另外，扩张气管改制为精细两种直径的扩张器，使手术更便捷。

　　3.1.4 经皮扩张气管切开术操作的关键在于精确将导丝置入气管及送入气管套管时避免进入气管前间隙，要点在于穿刺前固定气管并保证套管针落在气管前壁中线，套管针进入气管后避免过深，尤其要避免触及甚至穿过气管后壁，尽量向足侧倾斜，约45度角沿导丝扩张或插入气管套管要提高导丝尾端，保证插入物进入气管内避免在气管前间隙移行。

　　3.1.5 钝性分离的深度达气管前筋膜，可有利于扩张器与扩张钳扩张气管前壁造口。同时分离时注意其皮肤切口到气管前筋膜的一致性，防止切口上大下小，致气管套管插入困难。另外，注意穿刺针刺入深度及方向，防止过深损伤食管及气管周围组织。行气管穿刺时应注意使穿刺套管尽量朝向尾部，以免损伤气管的后壁，导致纵隔气肿，纵隔炎甚至气管食管瘘。

　　3.2 传统的外科气管切开术一般由两人完成，所需器械较多，且耗时，一般均要20～30min，并发症多达18.9%～66%，特别是抢救危重病人时有许多不便之处。经皮穿刺导入气管套管的方法，取得了重大进展，有以下优点：

　　3.2.1 操作时间短，时间耗时3～15min，平均5min。操作简单，安全快速，易于掌握。可在床边操作，故不需手术室的设备和条件，因而省去了动用手术室的费用，还减少了到手术室的时间耽搁，避免危重患者向手术室转移期间的危险。这在抢救危重患者中具有重要意义。

　　3.2.2术中患者刺激反应轻。导丝置入气管时会引起患者的呛咳，此时患者的呼吸频率会加快，血氧饱和度下降。本组手术中向气管内注入利多卡因防止病人呛咳，扩张器扩张气管和置入气管套管的时间较短，置入后患者的血氧饱和度会立即上升，呼吸频率逐渐下降，避免因呛咳引起病人颅内压急剧增高增加脑出血的机率，加重脑水肿对脑组织产生继发损害。还可避免缺氧时间较长而造成患者的进一步损害。两种操作方法均可使心律增快，尤其以常规气管切开组明显，经皮扩张术手术后即刻稍有下降，但远不如气管切开组下降的明显。

　　3.2.3 钝性分离不伤及甲状腺和大血管，避免了大出血的危险，经统计学分析，本组手术出血量远小于气管切开组。

　　3.2.4 切口小对周围组织损伤小，置入气管套管后，周围组织回缩，压迫气管套管壁，可有效的止血。防止皮下气肿的发生。并且由于切口为1.5cm左右的横型切口，是一种微创手术[2]，疤痕小，且与皮肤皱褶平行对皮肤牵张小，满足了患者对美观的要求。

　　3.2.5 并发症比较优于传统气管切开组，经统计学分析，PDT手术在声音嘶哑，气管狭窄，拔管困难等并发症明显少于OT组[3]。

　　3.2.6手术安全性高、本组患者术中无死亡。

　　4 结论

　　本课题应用前景广阔，此课题研究潜力大，探索出气管切开最佳手术方式、可广泛的用于各级医院，尤其适合急救和院外抢救，具有较大推广价值。

　　参考文献

　　1 Oshinlky　AE.气管切开术后无名动脉破裂的解剖学基础[J].国外医学耳鼻咽喉科学分册，1990，14(1)：59～61.

　　2 Moore　FA，Haenel　JB.Moore　EE，et　al.Percutaneous　Tracheosto　my/gast　rosto　my　in　brain　injured　patients　A　minimally　invasiveal　J　Trauma;1992，33(3)：435.

　　3 Dane　TEB　King　EG　A　Prospecive　study　of　Complications　after　tracheostomy　frassisted　ventilation　chest，1975，67(2)：398～404.

　　作者单位：临沂市人民医院神经外科(山东 临沂 276003)