立体定向血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血 （附46例分析）
发表时间：2011-06-08 浏览次数：413次
郭 炜， 钱东翔， 王智坚
(广州医学院第三附属医院神经外科， 广东 广州 510150)
关键词： 颅内出血，高血压性; 立体定位技术; 神经外科手术
2004年~2006年，我科对46例脑出血病人行立体定向下颅内血肿穿刺引流术，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料 男29例，女17例;年龄<60岁9例，60~70岁16例，71~80岁13例，80岁以上8例。出血部位：外囊11例，内囊13例，丘脑16例，皮质下6例。出血量：10~20 ml 16例，21~40 ml 19例，41~60 ml 11例。GCS评分：8~12分37例，13~15分9例。出血至治疗时间：6~24 h 5例，24~72 h 32例，3~5 d 9例。单靶点穿刺34例，双靶点穿刺12例。
1.2 治疗方法 采用安科602A立体定向仪。CT定位，选取血肿最大层面，取血肿中心偏后0.5~1.0 cm处为靶点 (对于椭圆形或狭长血肿采取双靶点)，穿刺、抽吸血肿，术后留置双腔引流管，并予尿激酶血肿腔内灌注。
2 结 果
根据血肿抽吸量及复查CT所示血肿缩小情况计算血肿清除率。术中清除率为66.3%~86.6%，平均75.2%;总清除率78.2%~98%，平均89.6%。病人术后再出血2例，分别因肺部感染、肾功能衰竭死亡。术后3~7 d复查CT示：血肿基本消失35例;余9例术后2周血肿均基本消失。随访6个月~2年，GOS恢复良好25例，中度病残13例，重度病残6例。
3 讨 论
脑出血后血肿凝结、液化分解释放降解物可造成继发性脑损害，因此，采用外科方法清除血肿是必要的。术中使用尿激酶，可分解血块中纤维蛋白骨架，使血肿液化分解，由于其仅在局部起效，对凝血系统无影响。一般认为，脑出血早期血肿急性膨胀，压迫周围组织，产生急性脑水肿。超早期抽吸血肿的60%，及时降低颅内压，促使脑损伤可逆性变化。李士月等[1]报道超早期手术对病人功能恢复有重要作用，可减少并发症。也有学者提出手术应避开急性期，此时血凝块质地较韧，难以吸除，术中易引发再出血，发病24 h后手术较稳妥，且以发病后2~4 d手术总体疗效最好[2]。我们认为：时间是影响血肿质地的重要因素，但并非绝对因素。对无活动性出血、有脑受压表现的病人，应尽早手术，减少并发症，提高生存质量。在积极脱水、减轻脑水肿的情况下，在水肿高峰前手术，也可达到良好效果。
在非直视下行立体定向血肿穿刺，术中易再出血。抽吸血肿后，腔隙呈负压是再出血的主要原因。采用术中CT实时监测，在脑中线结构移位消失时停止手术，平均清除血肿量的71.5%，可避免再出血。术中勿刻意加大负压抽吸血块，导致已闭塞的血管破口再破裂出血[3]。手术吸取血肿量的1/2~2/3，即可达到降低颅内压、缓解病情的目的[4]。血肿量较大或血肿呈长条状者，可双靶点穿刺抽吸血肿。术中少量出血可予立止血及生理盐水血肿腔内灌注;若活动性出血汹涌，则需开颅探查。
立体定位技术治疗脑出血定位准确，创伤小，操作简便，可降低手术打击，避免脑牵拉伤，降低病死率和致残率，适用于脑深部等重要功能区出血及老年或全身状况差的病人。但该技术也有其局限性，对于血肿大、中线结构移位明显，意识障碍深、脑疝的病人，仍应行开颅手术，必要时去骨瓣减压，切勿过分强调微创，而导致减压不充分。
【参考文献】
[1] 李士月, 于新, 刘宗惠, 等. 立体定向血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效与死亡相关因素分析 [J] 立体定向和功能性神经外科杂志, 2001, 14(3): 147-150.
[2] 钱东翔, 郭宝平, 王智坚, 等. 立体定向血肿抽吸尿激酶溶解治疗高血压脑出血 [J]. 立体定向和功能性神经外科杂志, 2004, 17(4): 235-236.
[3] 张维兵, 赵广营, 张树新, 等. CT立体定向血肿穿刺治疗脑
