县市级医院神经外科专科医师专业知识教育的思考

　　作者：陈兵，尹延庆，龙霄翱，陈立一，赵革灵 作者单位：广东医学院附属医院神经外科，广东湛江 524001

　　【摘要】 神经外科学是一门综合和专业性很强的学科，相比各省市中心城市，县市级医院神经外科专科医师缺少必要的轮转与专业知识的培训，知识面过窄。为解决这一问题，应选择有条件的单位，在地区级三甲医院建立区域性的面向县市级医院的神经外科专科医师培训基地，这是发展和解决县市级医院神经外科专科医师培养的关键。

　　【关键词】 神经外科;专科;教育;思考

　　医学是一项专业技术性很强的工作。由于其服务对象特殊，决定了医疗过程具有高风险、高技术、高智力的特殊性;决定了医疗服务执业者资格认定应比其他服务行业更规范。在发达国家以及继承英美系的港澳台医学教育体系中，专科医师教育和准入制度已经很成熟和规范[1]。2001年1月9日主管专科医师教育的学会——中国医师协会在北京成立。在卫生部的指导下，中国医师协会逐步探讨和完善符合中国国情的专科医师教育制度。2004年2月中国医师协会受卫生部委托开始启动“专科医师培养模式和标准”的研究课题，近20名临床方面的中国工程院院士及权威专家组成专家顾问组和各专科学科带头人在内的400余人进行了课题研究，制定了住院医师培养、专科医师准入的“3+X”的专科医师/住院医师培养模式[2]。目的是加快我国医学教育国际化进程，引导医学教育健康发展和卫生行业人才的规范化培养，为今后实施专科医师准入制度做理论准备。我国建立专科医师培训和准入制度的序幕已经拉开。但是专科医师教育和准入如何在全国占80%的县市级医院实行?值得思考。

　　神经外科学是以人脑健康为目标的一门年轻的学科。但它作为一门独立学科，是在19世纪诞生于英国，其初期发展与成熟是在20世纪初之后的美国。中国的神经外科只是从20世纪中末期开始得到快速发展[34]。神经外科学是一门综合和专业性很强的学科，本科阶段所学的只是一点皮毛。因此，培养一名合格的具有一定医教研能力的神经外科专科医师需要经历一个复杂的阶段。以美国最大的神经外科医学中心—匹兹堡神经外科中心神经外科医师培养为例，成为一名神经外科医师需要7年时间[5]。

　　2004年6月18日，中国第一所神经外科专科医师培训学院——北京神经外科学院在北京正式成立。这是经卫生部批准，以首都医科大学附属北京天坛医院和北京市神经外科研究所为依托，集教学、临床、科研、人才培养为一体的神经外科专业学术机构。其核心任务是培训神经外科专科医师，已经培训神经外科及相关医生3000余人[67]。其后，国内中心大城市以著名医学院校附属医院为依托的多家神经外科专科医师教育基地相继成立，如：北京宣武医院、北京三博脑科医院、上海华山医院、广州珠江医院等。

　　相比各省市中心城市，县市级医院神经外科专科医师，面临的条件和风险是不同的：缺少必要的轮转与专业知识的培训，使得县市级医院的神经外科医生知识面过窄;神经外科病种少而单一，限制了他们的成长，一旦有稍微复杂一点的疾病，患者不是到比较知名的大医院就是请教授做手术。神经外科病人的手术术野小，手术时仅需要2～3名医生，同时术野深部的操作只能有术者一人可以看清，使得县市级医院神经外科医生的成长速度慢。县市级医院的医疗设备无论如何也赶不上中心城市医院，许多高科技手术器械只能在媒体上看看而已。县市级医院的神经外科专科医师同时兼职普外、骨科医师的不少。同时职称晋升也存在不公平，县市级医院遇到的都是脑外伤、高血压脑出血等常见病，高级职称晋升考核往往是脑血管畸形、动脉瘤、脑肿瘤等县市级医院少见或者难以处理的疾病。以湛江市为例，相对珠三角地区，湛江市在经济、文化等方面是比较落后的。据2003年湛江市医学会神经外科分会统计，湛江地区已有神经外科从业人员约80人，这80人水平参差不齐，大多数没有经过正规的神经外科专科医师培训，有的是半路出家，从其他外科转入神经外科，在省级医院短期进修就开始干神经外科，基础理论和水平不足，暴露的医疗事故和医疗纠纷隐患每年都有不少。从地区神经外科年会和省级年会的会议论文，杂志论文评审中，发现省内县市级医院神经外科医师发表的论文重复率高，水平低，水分多，甚至有的存在原则性错误。每年申报的课题大多是低水平重复，课题完成率不高。因此，许多县市级医院认为专科医师教育和准入目前没什么实际意义，以后是否强制推行取决于卫生行政主管部门。

　　专科医师教育和准入是毕业后医学教育必然的发展方向，只有积极面对和解决才有出路。选择有条件的单位，在地区级三甲医院建立区域性的面向县市级医院的神经外科专科医师培训基地，是发展和解决县市级医院神经外科专科医师培养的关键。因此，从地区差异和要求分析，将广东医学院附属医院定位于建立省级神经外科专科医师培训基地，为本地区县市级医院进行神经外科专科医师培训和考核，培养扎根基层的具有一定科教研医水准的神经外科专科医师。2006年5月广东医学院附属医院正式启动专科医师培训基地申报。虽然我院神经外科在粤西地位领先，但是在申报神经外科专科医师培训基地的时候，对比培训基地细则要求，发现还存在很大差距：(1)没有适合于本地区专业发展水平的培训计划，没有神经外科专科医师培训指导委员会，缺乏考核标准，没有监督培训完成情况，没有详细的理论授课计划和按亚专业进行授课。(2)指导老师没有经过系统的教学培训，本地区无统一的认定机构对参与培训的指导教师的资格进行认定，目前的指导老师对科研不重视，学术水平不高，缺少参加各种研讨会和讨论会的机会。(3)目前我院神经外科专科医师的培训存在三种途径，住院医师、研究生、进修医师，如何合理安排这三类医师的培训也是问题。(4)我院在本学科教学领域取得了重要的成果，但是领导和从业人员对专科医师的教育还是重视不够，学校没有专门的医师教育管理机构对专科医师的教育进行规范管理。

　　人才培养是学科建设的主要方面，完善专科医师教育，培养合格的神经外科专科医师是基础。在医院开展以学科建设发展医院的大背景下，我们设想从以下几个方面完善我们的神经外科专科医师培训基地建设: (1)培训计划和制度的建设：积极与国内外各个神经外科中心进行积极的交流和学习，了解他们的专科医师培训计划，建立适合于本地区专业发展水平的神经外科专科医师培训计划，成立神经外科专科医师培训指导委员会，建立考核标准和制度，对于专科医师的职业道德、医学知识、临床能力、人际交流等进行综合评估。(2)培训合格的指导医师和建立详细的理论授课计划：每年安排高级职称的医师到各个有特色的神经外科中心进行短期学习和交流，增加对新技术和新的诊断方法的学习和使用;根据每个高级职称医师的特长，按亚专业进行授课。(3)加强科研训练和学习：安排有课题的导师带领一个小组开展科研工作，指导神经外科专科医师的科研训练;建立科内研讨会和讨论会，建立主动学习和相互学习的机会，临床医生坚持在每周定期进行小讲课，每次由一名医师讲自己从医学期刊、网络等途径学习到的该领域的新知识、新技术、新理论，保持专业知识和技能的先进性。(4)以神经外科专科医师的培训为目标，指导住院医师、研究生、进修医师三类医师的培训。(5)建立指导行业协会/学会，调整和规范县市级医院神经外科专科医师准入制度，组织建立评估专家库，对本地区神经外科医师协会加以管理。

　　当然，在全国还仅仅是试行专科医师准入制度，如何和能否在县市级医院实行神经外科专科医师准入制度也还没有哪个主管部门提出实施进程，相关专家也在讨论。但是机遇是留给有准备的人的。

　　【参考文献】

　　[1] 刘玉村，顾晋. 美国外科住院医师培养简介[J]. 中华外科杂志，2000，38(5): 393394.

　　[2] 中国医师协会http://www.cmda.net/jypx.asp.

　　[3] 李立,宋家仁. 中国神经外科50年发展简史 [J].中华神经外科杂志，2004，20(2):176185.

　　[4] 王忠诚.用科学发展观指导中国神经外科事业发展[J].中华神经外科杂志，2006，22(12): 709710.

　　[5] DANIEL K RESNICK. Neuroscience education of undergraduate medical students. Part I: role of neurosurgeons as educators. J Neurosurg 2000，92 (4):637641.

　　[6] 王忠诚. 中国神经外科专科医师培养的法律依据[J].中华神经外科杂志，2004，20(6):433434.

　　[7] 北京神经外科学院http://www.bcn.org.cn/xyjj.asp