听神经瘤显微手术治疗35例临床分析

　　作者：陈旭人, 陈晨, 郭俊, 徐荣 作者单位：江苏省盐城市第一人民医院神经外科， 江苏 盐城 224001复旦大学学附属华山医院神经外科， 上海 210000

　　【摘要】 目的：总结35例听神经瘤显微手术切除经验，为进一步提高肿瘤全切除和面、听神经保留率，预防并发症。方法：对35例听神经瘤采用枕下—乙状窦入路显微手术切除，并对手术要点、肿瘤大小与肿瘤全切率和面、听神经保留率之间的关系进行讨论。结果：6例小于2cm的肿瘤全部全切除，18例2～4cm肿瘤，全切14例，11例大于4cm的肿瘤，仅5例全切。肿瘤全切率为71.4%(25/35)，面神经解剖保留率65.7%(23/35)，功能保留率57.1%(20/35)，术后无死亡病例。结论：肿瘤大小与肿瘤全切率及面听神经保留率密切相关，熟练掌握显微手术技巧，可提高面神经保留功能。

　　【关键词】 听神经瘤; 面神经; 显微外科手术

　　听神经瘤多起源于内听道内的前庭神经，沿神经向内听道外及桥小脑脚生长，与该区血管，神经及脑干之间关系密切。近年来，随着神经外科显微解剖、显微手术器械和技术的进步，听神经瘤术后神经解剖和功能保留率明显提高，我院自2000年1月至2006年12月采用显微外科技术经枕下—乙状窦入路手术切除听神经瘤35例，获得较好疗效，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：本组共35例，其中男性16例，女性19例。年龄30～65岁，平均47.3岁。病程6个月至3年，平均2年4个月。肿瘤位于左侧19例，右侧16例，其中1例肿瘤术后复发而再次手术。肿瘤小于2cm 6例，2～4cm 18例，大于4cm的11例。术前、术后患者均行电测听力检查。

　　1.2 症状和体征：常见症状为患侧进行性神经性耳聋，首发症状为耳鸣或听力减退者18例，听力丧失者15例，眩晕者15例，面部麻木15例，声音嘶哑及饮水呛咳5例，行走不稳14例，头痛、头晕10例，视神经乳头水肿17例，小脑体征14例，对侧肢体软瘫及锥体束征13例。

　　1.3 影像学检查：本组所有患者均经CT和MRI检查，提示桥小脑角区肿瘤。CT检查30例，表现为密度不均，呈混杂密度，增强后有不同程度的强化。骨窗片见内听道有不同程度扩大。MRI检查33例，表现为T1加权像肿瘤呈低信号或低、等混合信号;T2加权像呈高信号或高、等混合信号，肿瘤从内听道突向小脑桥脑角池。CT及MRI提示所有病例均有脑干不同程度受压推移，13例有不同程度的脑积水。

　　1.4 手术方法：所有病例均采用一侧枕下开颅乙状窦后入路显微切除肿瘤。伴有中度梗阻性脑积水者，开颅前先作术侧侧脑室枕角穿刺放出脑脊液。骨窗紧靠横窦和乙状窦，首先充分释放小脑延髓池的脑脊液，使小脑半球塌陷，进入桥小脑角后，显露肿瘤。术中先在两层蛛网膜之间分离肿瘤下极和后组颅神经,囊内分块切除肿瘤，瘤体缩小后，严格在蛛网膜下分离肿瘤包膜，妥善保护好后组颅神经。处理大型瘤体上极时，应注意肿瘤与三叉神经、面神经及岩静脉的关系。肿瘤下极常有小脑前下动脉或小脑后下动脉的分支包绕，除确认为穿入瘤体的小动脉分支可电灼切断外，一律将其予以推开保护。若盲目处理囊壁上较粗的绕行动脉，可能会引起脑干部分缺血，在分离靠近脑干部的肿瘤包膜时，要注意找到面、听神经的起始端，沿面、听神经剥离至内听道，然后用微型磨钻磨开内听道，在其前方找到面、听神经，将肿瘤和面神经分离，逐渐与脑干剥离面会合。如果从脑干侧剥离困难，也可以先磨开内听道，在其前方找到面、听神经和位听动脉，将肿瘤和面神经分离，逐渐向内侧剥离，从而解剖保留面、听神经，并将肿瘤切除。

　　2 结果

　　术后均复查CT及MRI，6例直径小于2cm肿瘤，均在显微镜下全切;18例直径2～4cm肿瘤，14例全切;直径大于4cm的肿瘤，仅5例全切。全切率为71.4%，次全切除6例，大部分切除4例。术中保留面神经23例，面神经解剖保留率65.7%(23/35)，面神经功能恢复率为57.1%(20/35)。术前听力部分存在17例，术后有8例不同程度恢复，术前无听力者，听力均无恢复。本组病例无死亡病例。

　　3 讨论

　　现代听神经瘤治疗目的不仅是要彻底切除肿瘤，包括内听道肿瘤，而且要力图保留面、听神经解剖和功能完整[1]，影响术中神经功能保留的因素很多，根据本组手术患者经验，从以下几个方面有助于提高手术效果。

　　3.1 手术入路：听神经瘤手术入路主要有耳后经迷路入路、乙状窦前入路和枕下—乙状窦入路。后者入路的优点是肿瘤全切率和面神经保留率较高[2]，本组患者均采用此入路。术中患者均取侧卧位，头颅用头架固定，头部抬高10～20℃，稍向健侧前屈并旋转，以乳突内侧缘为最高点，手术切口呈“7”或“S”形，骨窗约4cm，上缘暴露横窦，外侧暴露乙状窦。当乳突气房被打开时，可用骨蜡封闭，以防止可能发生的脑脊液漏。

　　3.2 充分了解肿瘤大小与面神经的关系：许多研究表明肿瘤大小与面神经保留有关，随着肿瘤的增长，面神经保留率逐渐降低。文献报道[3，4]在施用面神经监测前，大型听神经瘤术中面神经解剖保留率为28.8%～87.3%不等。本组面神经保留率为65.7%(23/35)，功能保留率为57.1%(20/35)。面神经的解剖保留是获得理想面神经功能的基础，辨明神经与肿瘤的病理关系至关重要。听神经瘤呈慢性生长，一般小型瘤体与邻近结构粘连不紧密，容易分离，本组6例2cm以下均获全切。大型瘤体与周围结构粘连紧密，常对脑干产生严重的压迫，使之变形向对侧移位，同时面、听神经因牵拉而延长，神经纤维变细，手术难以全切幅[5，6]，本组大型肿瘤≥4cm，全切率为45.4%(5/11)。鉴于听神经的解剖毗邻关系及听神经瘤对邻近结构的影响，瘤体大小不仅与手术全切除关系密切，也与面神经、听神经术中保留率有关。

　　3.3 掌握手术技巧：在具体手术操作中要注意循序渐进，先在肿瘤背外侧，从两层蛛网膜之间分离。见到肿瘤包膜后，电灼肿瘤表面，圆形切开肿瘤包膜，从肿瘤囊内切除。缩小肿瘤体积后，囊壁会自行下陷，减轻对周围血管神经结构压迫，松弛相关解剖关系。这时小心分离肿瘤上下极，再在两层蛛网膜之间，将包膜与桥前池、延髓侧池分开，最后处理包膜和一些重要的神经血管。在处理内耳道口处的肿瘤时要格外细心，因为此处的肿瘤与面神经有较紧的粘连。又由于肿瘤压迫关系，面神经常在内耳道口的前方形成一个突然的角度，任何对面神经拐角处挤压均可造成面神经的损害。在处理脑干周围的包膜血管时，要格外注意辨认血管是位于肿瘤之外，还是被肿瘤牵拉、推移或包埋。确认供瘤血管，小心电灼后，靠肿瘤端电灼切断。对脑干的牵拉和挤压，一般术者都可以注意到，但对脑干周围的小血管，常容易忽视。笔者认为对肿瘤脑干周围的血管，处理应尽量慎重。能保留则保留，以避免术后脑干缺血、水肿，造成术后患者神志障碍。 手术成功是否的标准是面神经的保留率。而保留面神经功能关键是提高肿瘤的早期诊断率和及时显微手术治疗。要想提高面神经的保留率，手术要采用正确肿瘤切除方法。笔者认为手术需严格的囊内切除，使得肿瘤下陷幅度尽可能大，然后在脑干面神经起始部向其周围变薄处分离。而后再从内听道端向脑干侧分离，两向汇聚，因面神经在脑干起始部及内听道的位置相对比较固定。尽管如此，有时也很难凑效[7]，效果差。本组病例中有17例术前听力残留，术后仅有8例听力保留。在这些听力保留病例中，术中听神经形态较完整，与肿瘤容易分离，术后听力恢复比较满意。

　　【参考文献】

　　[1] 王忠诚，主编.神经外科学[M].湖北科学技术出版社，1998.

　　[2] Matsunaga T， Kanzki J， Lgarashi M.The Iimitation of hearing preservation in acoustic neuroma surgery：histological study of the interface between the eighth cranual nerve and tumor[J].Acta otolaryngologica，1995，115：269.

　　[3] 魏学中，许存华，薛洪利.显微手术治疗听神经瘤126例[J].中华神经外科杂志，2000，16：295.

　　[4] Ojemamn RG，Retrosigmoid approach to acoustic neuroma(vestibular schwannoma)[J].Neurosurgery,2001，48：553.

　　[5] Glasscock ME，Hlays JW，miller GW,et al. Preserration of hearing in surgery for acoustic neuromas[J]. Neurosurgery，1993，78：864.

　　[6] 朱凤仪，刘宁，胡卫星，等.听神经瘤显微手术保留面神经的经验[J].中华显微外科杂志，2003，26：244.

　　[7] 于春江, 王忠诚. 听神经瘤切除面经保留技术探讨[J]. 中华神经外科杂志, 2001,17:174-177.