椎管肿瘤的诊断与治疗(附106例报告)

　　作者：程宏伟 李志范 李长元 张义泉 王卫红 王晓健 肖 瑾 作者单位：2300022 合肥 安徽医科大学第一附属医院神经外科

　　【摘要】 目的 总结脊髓髓内肿瘤的诊断与治疗的经验。方法 回顾分析106例椎管肿瘤的病史资料。结果 颈段肿瘤24例，胸段56例，腰骶段26例，其中多发9例;髓外93例，髓内13例。均例行手术治疗。手术全切除肿瘤95例(89.6%)。出院时神经功能稳定或改善101例，加重5例。结论 手术治疗是目前治疗椎管肿瘤的最有效措施，显微手术结合术中神经电生理监护技术及术中超声成像技术可最大程度地保留患者的神经功能，改善患者的预后。

　　【关键词】 椎管肿瘤;显微外科;治疗

　　Diagnosis and treatment of intraspinal tumors

　　Cheng Hongwei, Li Zhifang,Li Changyuan, et al

　　Department of Neurosurgery, The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022，China

　　[Abstract] Objective To summarize the experience of diagnosis and management of intraspinal tumors. Methods The database of 106 patients with intraspinal tumor treated in the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University were analyzed retrospectively . Results The lesions were located in cervical, thoracic ，lumbosacral and multi-segmental levels in 24, 56 ，26 and 9 cases respectively. And among them, 93 were extramedullary and 13 were intramedullary. All cases were treated by surgeon.Total tumor removal was performed in 95 patients. The neurological function improved or was the same as pre-operation in 101cases, deteriorated in 5 compared with pre-operation.Conclusion Up to now, microsurgical treatment was one of effective measures. The application of hemilaminectomy technique together with intraoperative neurophysiology monitoring and ultrasonagraphy were helpful.

　　[Key words] Intraspinal tumor;Microsurgy;Treatment

　　随着显微神经外科学、影像学、神经生理学以及术中超声技术的发展，椎管肿瘤的手术治疗效果较前有了很大的提高。笔者随机抽取自2008年3月至2010年3月我院收治的106例椎管肿瘤的手术治疗资料，进行回顾性总结分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组106例病例，男性42例，女性64例;年龄16～82岁，平均26.7岁。 临床均表现为受累脊髓节段以下的深、浅感觉减退或消失、肢体乏力或运动障碍等，其中首发症状疼痛69例，伴大小便功能障碍15例。病程3 d～5年。脊髓功能状态采评价采用McCormick分级标准：I级：神经系统检查正常，轻度局灶损害不影响肢体功能，轻度痉挛或反射异常，步态正常;Ⅱ级：有感觉运动损害影响肢体功能，轻度或重度行走困难，严重疼痛或感觉迟钝影响患者生活质量，但能站立或独立行走;Ⅲ级：较严重的神经损害表现，行走需手杖或有两侧上肢功能损害，生活能或不能自理 ;Ⅳ级：最严重的神经损害表现，患者需轮椅或手杖，有严重的两上肢功能损害，生活不能自理。本组病例I级53例，II级32例，III级13例，IV级8例。

　　1.2 肿瘤部位 肿瘤位于颈段24例，胸段56例，腰骶段26例，多发9例;髓外93例，髓内13例。

　　1.3 诊断方法 术前均行增强MRI检查，手术后均由病理检查确定病理类型。

　　1.4 手术疗效评价 评价患者出院时的神经功能状态，根据患者术前、术后的临床症状以及体征按McCorMick分级标准分级并比较，将其分为：改善、稳定、恶化或加重、死亡4种情况。

　　1.5 仪器设备 蔡司手术显微镜(NC4)，术中神经电生理监护仪(Oxford )，索诺声180彩色多普勒仪(美国)，美敦力高速磨钻，显微手术器械。

　　1.6 手术方法 106例患者均行手术治疗，20例术中辅助神经电生理监护和术中超声成像技术显微手术切除肿瘤，13例行半椎板入路切除肿瘤。术前所有患者均行X线下脊柱节段定位。患者俯卧位，高颈段肿瘤头架固定，颈前屈，根据术前椎体X线定位标记手术切口。本组手术病例均采用后正中入路，手术切除椎板，硬脊膜显露后，应用术中超声确定病灶的大小、位置以及其与脊髓的边界。尽量在不损伤脊髓的情况下多切除肿瘤。术毕硬脊膜严密缝合。高颈段病变术后予颈托固定4～6周，20例行术中辅助神经电生理监护，术前记录患者的体感诱发电位以术中对照，咬除椎板时开始连续监测体感诱发电位的变化，若在患者体感诱发电位发生变化，则稍停操作，待波形恢复再决定是否继续切除。13例行半椎板入路切除肿瘤。

　　2 结果

　　2.1 检查结果 术前均行MRI检查明确病变节段以及和脊髓关系。肿瘤位于颈段24例，胸段56例，腰骶段26例，多发9例;髓外93例，髓内13例。

　　2.2 肿瘤切除情况 本组病例均行手术治疗，手术全切除肿瘤95例(89.6%);大部分切除11例(10.4 %)。术后病理诊断：神经鞘瘤66例，脊膜瘤24例，室管膜瘤6例，星形细胞瘤2例，血管瘤3例、囊肿3例、角化物、转移瘤各1例。出院时神经功能稳定或改善101例，加重5例。无死亡病例。

　　3 讨论

　　椎管内占位病变多发生于颈、胸段，髓外占位病变以神经鞘瘤最多见，其次为脊膜瘤。髓内占位病变以室管膜瘤最多见，其次为星形细胞瘤[1]。手术治疗是最切实有效的治疗手段。显微手术技术的应用可增强术中脊髓神经功能的保护，改善预后。复杂病变如哑铃型肿瘤、髓内肿瘤的切除技巧，术中脊髓神经功能的保护，脊柱稳定性重建以及术后患者脊髓功能康复治疗为当今神经外科医师关心的焦点[2]。

　　3.1 显微手术技术的应用 显微手术技术的应用可增强术中脊髓神经功能的保护，改善患者预后[3]。显微手术技术在神经外科领域应用日趋成熟，手术显微镜可提供良好的照明，对于髓内肿瘤的切除已是必备技术。在髓外肿瘤中应用显微手术技术，可更好的辨别肿瘤、脊髓、正常神经根，特别是一些正常过路神经根。对于颈段和腰段由于支配四肢活动，神经功能相对重要，应尽量采用显微手术治疗。

　　3.2 哑铃型肿瘤切除技巧 椎管哑铃型肿瘤多为神经鞘瘤，沿神经根经椎间孔向椎管内外生长。其次为脊膜瘤。本组椎管哑铃型肿瘤20例，神经鞘瘤18例，脊膜瘤2例。其中颈段9例，胸段5例，腰骶段6例。关于椎管哑铃型肿瘤的治疗，以往的观点有：①先手术切除椎管内病变，解除脊髓压迫症状。椎管外部分可二期手术治疗;②一期切除椎管内外病变，先切除椎管内病变，再打开椎间孔切除椎管外部分病变。笔者体会是尽量一期全切除椎管内外病变，避免二次手术。手术入路应根据肿瘤生长情况灵活掌握，不一定要拘泥于后正中切口先内后外的顺序[4]。本组2例哑铃型肿瘤由于肿瘤主体位于椎管外，分别采用经腹膜后入路和经颈侧方入路，先切除椎管外肿瘤，再经扩大的椎间孔切除椎管内肿瘤，肿瘤均切除彻底，患者预后良好。

　　3.3 术中脊髓、神经功能保护 脊髓组织极其娇嫩，易损伤。术中脊髓神经功能的保护是神经外科医师关注焦点之一。显微手术技术的应用以及近年迅速发展的术中神经电生理监护技术、术中超声的应用，不仅可准确地对病灶进行定位，而且可在最大程度地切除肿瘤的同时使患者术后神经功能的损害降到最小[5]。本组20例患者行术中SEP监护和术中超声定位，明显提高全切率，且脊髓功能保留好，显示了良好的应用前景，特别是在脊髓髓内占位病变和脊髓腹侧面占位病变手术中有重要应用价值。

　　3.4 脊柱稳定性重建 以往，对于椎管肿瘤，国内神经外科医师考虑较多的往往是如何全切除肿瘤，较少顾及脊柱稳定性问题。近年来，一些长期随访发现椎板切除术后脊柱畸形，且相关文献报道逐渐增多。脊柱稳定性问题才逐渐引起神经外科医师重视。目前主要的解决方法是半椎板微创切除肿瘤技术和椎板切除后复位固定技术[6]。笔者认为，由于绝大多数髓外肿瘤，特别是神经鞘瘤为偏侧性生长，半椎板切除可满足显露要求。另一方面，相对于全椎板切开，半椎板切除仅分离病变侧肌肉，对侧肌肉、棘突上韧带及棘突间韧带均不受影响，因此，对脊柱稳定性、减少或避免脊柱后凸更有利。有文献报道，单纯颈椎椎板切除与椎板扩大成形在防止颈椎后凸方面，二者无差别[7]。本组病例有1例因肿瘤侵蚀椎体严重，切除肿瘤后一期行腰椎植骨并侧方固定，效果良好。

　　综上所述，对于椎管肿瘤，追求一期彻底切除肿瘤的同时要重视术中脊髓神经功能的保护兼顾脊柱稳定性，术中辅助神经电生理监护技术及术中超声技术可提高手术的精确度，减少对脊髓功能的损伤，改善患者的预后。半椎板微创切除椎管肿瘤技术具有良好应用前景。

　　【参考文献】

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　　[2] 冯春国，汪宇扬，程宏伟，等. 高颈段椎管肿瘤的显微手术治疗.安徽医学，2008, 29(4):389-39.

　　[3] 马乐群，徐亮，王多，等.显微手术治疗脊椎椎管硬膜内肿瘤.中国微侵袭神经外科杂志，2004，9(7)：298.

　　[4] Subramaniam P, Behari S, Singh S, et al. Multiple subpial lipomas with dumb-bell extradural extension through the intrevertebral foramen without spinal dysraphism . Surg Neurol, 2002, 58(5): 338-343.

　　[5] 罗靖，程宏伟，冯春国，等.脊髓髓内肿瘤的诊断和治疗.安徽医学，2009，30(11)：1163-1165.

　　[6] 卞留贯,孙青芳,沈建康,等.经单侧半椎板显微切除椎管内肿瘤 . 中国微侵袭神经外科杂志, 2003, 8(3): 106-109.

　　[7] Ratliff J K, Cooper P R. Cervical laminoplasty: a critical review.J Neurosurg, 2003, 98(3): 230-238.