神经内镜技术的临床应用进展

　　作者：亢建民 赵克明 作者单位：天津市环湖医院神经外科， 天津 300060

　　【摘要】 神经内镜手术分为造瘘手术、肿瘤切除或活检手术、血肿清除引流术、引导手术及辅助显微外科手术等，其中非交通性脑积水第三脑室底造瘘仍是首选的手术适应证。常见的术中并发症有出血、颅内高压、心血管系统紊乱及脑挫裂伤;术后并发症包括颅内血肿、积液、积气、电解质紊乱、脑神经症状及精神症状等。减少内镜手术并发症的关键是采取周密的术前计划、准确的术中操作和正确的补救措施。神经导航和立体定向技术对内镜的应用具有重要的辅助作用。

　　【关键词】 神经内镜 外科手术 微创性

　　神经内镜技术作为微创神经外科的重要组成部分，近10年有了突破性进展，手术适应证不断拓展。为了充分理解和合理使用该技术，本文就内镜在神经外科应用的最新进展进行综述。

　　1 神经内镜手术分类

　　按内镜在手术中的地位，内镜手术可分为以下三类[1]：①单纯内镜神经外科手术：指单纯应用神经内镜及专用手术器械，在视频图像指导下进行神经外科手术。适用于脑积水、肿瘤活检切除、脑室内出血及胸腔交感神经切断等。②内镜控制的神经外科手术：适用于颅内出血、涉及蛛网膜下腔的囊性病变、椎间盘病变、脊髓空洞开窗以及寄生虫疾病等手术。③内镜辅助的显微外科手术：适用于经鼻蝶入路垂体瘤切除、斜坡区肿瘤切除、颅内动脉瘤夹闭术、桥小脑角肿瘤切除及颅底肿瘤手术等。

　　2 神经内镜手术适应证

　　虽然神经内镜可应用于多种疾病的手术治疗，但随着临床手术病例的不断增加，手术并发症也不断发生，提示我们有必要严格地控制手术适应证[2~4]。

　　2.1 造瘘手术 主要用于非交通性脑积水第三脑室底造瘘 (ETV)、透明膈造瘘、颅内囊肿造瘘、多房隔离性脑积水、囊性颅咽管瘤造瘘等。无论先天畸形或是因为炎症、脑出血、肿瘤等导致的脑脊液不能到达蛛网膜颗粒而被正常吸收，均可通过ETV使脑脊液由捷径到达蛛网膜。但手术效果不尽相同，少数病例仍需行分流手术。以往认为ETV手术失败的原因是造瘘口过小或黏连闭合所致，但最近的报道认为：ETV治疗脑积水的失败原因更可能是由于存在脑脊液的吸收障碍[5]，因此强调在实行ETV手术前检测脑脊液的吸收功能[6]。对于脑脊液吸收功能正常的脑积水，即使影像学示交通性脑积水，造瘘手术仍然有效;对于脑脊液吸收障碍的脑积水，即使影像学示非交通性脑积水，仍应采取分流手术。ETV治疗脑积水的疗效，应以临床症状是否改善作为判断，影像学资料可作为参考[7]。通常脑积水分流术后脑室容积缩小明显，而ETV术后脑室容积缩小较慢，且较少恢复至正常大小，但其术后临床症状可达到长期完全缓解或改善。ETV对于婴儿或老年人，特别是同时存在先天畸形的婴儿，手术后发生硬膜下积液、内分泌紊乱、心血管系统紊乱、手术后癫的概率明显增加。研究发现，ETV与脑室-腹腔分流术比较，按年龄、性别、病史、有无脊髓脊膜膨出、脑室大小进行评估，单因素分析显示6个月以上的病人接受脑室造瘘的效果良好;多因素分析显示曾有出血史及脑脊髓膜炎病史的病人，效果较差，可能与出血或炎症引起脑脊液吸收障碍有关[8]。对多个囊性复杂性脑积水，要进行术前计划 ，三维重建模拟内镜手术对选择手术入路具有极为重要的意义。通常选择既可应用单个皮质入路进行多个囊的造口，又可避免损伤重要血管、功能区及传导束纤维的入路。Wellons等[9]报道，对于肿瘤相关脑积水应积极采用ETV，该手术既能活检，又能使脑积水长期缓解，还可发现脑室内有无异位肿瘤、肿瘤转移或种植等。

　　2.2 肿瘤活检或切除手术 内镜切除脑室内肿瘤具有独特的优点，临床实践证明：其不仅手术损伤小，而且对异位肿瘤、早期肿瘤种植或转移判断的准确性远高于CT或MRI影像，对肿瘤的进一步治疗具有重要的指导意义[10]。脑室内肿瘤切除手术副损伤小，恢复快，不良反应或并发症少，且常为短暂性。如果手术解剖位置准确，切除范围适当，则较少出现永久性并发症。应用神经外科导航系统或立体定向系统配合手术，可减少并发症的发生。

　　2.3 脑室内出血的清除、引流术 内镜手术时为建立清晰的手术视野，脑室内需充入专用衡压气体以保持脑室不塌陷，并保持清晰的物镜视野、视距。对于严重的原发脑室出血，手术可达到极好的疗效[11，12]。

　　2.4 引导及辅助手术 在中脑导水管狭窄支架植入术中，内镜可引导支架导管经侧脑室、第三脑室、中脑导水管进入第四脑室，治疗因中脑导水管狭窄或黏连引起的非交通性脑积水及隔离性第四脑室脑积水。

　　2.5 辅助显微外科手术 内镜具有更广阔的视角，采用经鼻蝶垂体瘤切除术及斜坡手术可使肿瘤得到更彻底的切除。颅内动脉瘤手术时，通过内镜可观察动脉瘤夹背侧夹持位置是否正确。内镜在桥小脑角区手术 (如胆脂瘤、三叉神经微血管减压、听神经瘤等) 及幕下小脑上入路四叠体区手术中可减少脑组织的牵拉损伤。

　　3 神经内镜手术并发症

　　随着内镜手术的普及，神经内镜手术的并发症报道不断增多，ETV的并发症发生率为1.6%，颅内囊肿或囊性肿瘤内镜的手术并发症为3.1%。并发症按其出现时间可分为以下两种。

　　3.1 术中并发症 术中难以控制的出血可能致命，其主要与手术计划不足，术者操作经验、技巧欠缺等有关[13]。手术计划至关重要，术者应对术中可能发生的情况有充分的认识，并做好有效的应对准备。术者要切实注意术中冲水道和出水道的通畅性，流出道阻塞可导致颅内高压，病人可发生严重的术中心血管系统紊乱;因此，术者要对冲水装置的压力调节灵敏性进行经常性的检查。手术冲洗液通常使用生理盐水或乳酸林格液，后者可引起术后高血钾现象，因此建议使用生理盐水。局麻下行内镜手术可发生术中癫大发作，从而导致脑组织严重挫伤[14]，应予注意。

　　3.2 术后并发症 手术后并发症除硬膜下积液、硬膜下血肿外，还可出现麻醉后醒觉延迟、瞳孔不等大、尿崩症、电解质紊乱 (高血钾或低血钾等)、记忆缺失或缄默症等。这些并发症与病例选择不当，入路或操作损伤有关;术中冲水压力过高可能导致术后发生脑梗死;硬膜下积液可能与婴儿的蛛网膜下腔对脑脊液的吸收功能尚不完善有关;高龄病人ETV后也可发生硬膜下积液或硬膜下血肿，通常认为是造瘘后脑脊液引流过快，导致脑组织下陷所致[15]。

　　4 神经内镜应用展望

　　内镜镜体不容许大角度的摆动或经多角度重复穿通脑室，要求穿刺通道为视察和操作的最佳位置和方向，因此术前要进行详尽的手术计划和手术模拟。现代CT及MRI具有强大的图像后处理功能，在虚拟的三维结构中进行多角度、多种方法的模拟手术操作，有助于发现可能遇到的问题，并做好应对措施。虚拟手术对于内镜手术临床教学具有其他方法不可替代的作用。此外，内镜下的超声定位、超声吸引切除、水刀切割、激光烧灼切除等，使许多手术均可在内镜下完成。智能机器人、导航及立体定向辅助内镜手术，成为近一阶段的发展趋势，这些辅助手段极大地扩展了内镜的应用范围，使得现代手术观念发生了质的变革。

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