老年人上矢状窦中部脑膜瘤的手术治疗
发表时间：2011-06-20 浏览次数：438次
作者：王来兴 岳志键 周晓平 作者单位：中国人民解放军第二军医大学附属长海医院神经外科， 上海 200433
【摘要】 目的 探讨老年人上矢状窦中部脑膜瘤的手术治疗方法和疗效。 方法 回顾性分析32例老年上矢状窦中部脑膜瘤病人的临床资料，均在全麻下行显微手术治疗。 结果 SimpsonⅠ级切除23例，Ⅱ级切除9例。随访6个月～5年，未见复发病例。 结论 老年人上矢状窦中部脑膜瘤通过手术治疗可以获得满意的疗效。
【关键词】 老年 脑膜瘤 神经外科手术
我院自2000年1月～2004年12月手术治疗了32例老年人上矢状窦中部脑膜瘤，现总结如下。
1 对象与方法
1.1 临床资料 男18例，女14例;65～78岁，平均68.5岁。病程6个月～2年，平均23.5个月。头痛20例，恶心、呕吐2例，癫4例，偏瘫24例。合并高血压20例，糖尿病12例，高血压伴糖尿病6例，脑梗死5例，甲亢2例，冠心病5例。
1.2 影像学资料 头颅MRI增强后肿瘤均明显强化;伴腔隙性脑梗死16例。头颅MRV检查14例，示上矢状窦被挤压12例，上矢状窦闭塞2例。DSA检查示侧支循环良好。头颅CT检查12例，示病灶高密度7例，低密度2例，混杂密度1例，等密度2例。肿瘤最大径4～5 cm 5例，5～6 cm 9例，6～7 cm 13例，>7 cm 5例。
1.3 手术治疗 均在全麻、显微镜下手术，头皮切口过中线，骨瓣大小以完全暴露脑膜瘤范围为度。翻开骨瓣时注意颅骨内板和硬脑膜的黏连。硬脑膜渗血用明胶海绵压迫，并迅速将硬脑膜四周悬吊;矢状窦渗血用粘有生物蛋白胶的明胶海绵稍稍压迫止血。循肿瘤和硬脑膜黏连剪开硬脑膜后，肿瘤的血供多可得到有效控制，由于肿瘤较大，均须分块切除。仔细分离上引流静脉并保留。矢状窦受肿瘤挤压者，仔细分离并剥离肿瘤，矢状窦破损用无损伤缝线缝合;矢状窦完全闭塞者，将矢状窦结扎并切除。
2 结 果
术毕立即再行头颅CT检查，均显示术区干净，无高密度影。SimpsonⅠ级切除23例，Ⅱ级切除9例。病理检查：纤维型13例，血管内皮型3例，上皮细胞型5例，砂粒型7例，混合型4例。术后24h内未见肢体症状加重。术后次日肢体症状加重2例，头颅CT复查示瘤腔出现少量高密度影，加强应用止血药物1周左右肢体症状恢复，CT再次复查高密度影消失。术后3 d出现肢体偏瘫症状加重8例，头颅CT复查无渗血，考虑为脑水肿所致，加强应用脱水药物并加用血管活性药，7例在出院时肢体症状显著改善，出院后1个月症状完全恢复;1例症状无改善，出院后2个月恢复。随访6个月～5年，平均随访3.5年，未见复发病例。
3 讨 论
上矢状窦旁中部脑膜瘤手术的关键在于矢状窦的处理和对皮质引流静脉的保护[1]。本组经验表明：术前准备充分，术中采用娴熟的显微神经外科技术，耐心仔细地处理矢状窦和皮质的引流静脉，密切注意术后反应、及时处理，老年人上矢状窦中部脑膜瘤手术仍可得到预期的治疗效果。
3.1 术前准备充分 术前行头颅CT或MRI检查和MRV检查，充分评估手术风险和难度。虽本组术中无一例输血，但脑膜瘤血供丰富，术前备血一定要充足。
3.2 显微手术要点[2，3] 剪开硬脑膜前，可酌量应用脱水剂以降低颅压。如肿瘤出血不多，可先行瘤内切除，再处理肿瘤和脑组织间的界面。如瘤内切除引起较多出血，应设法处理肿瘤根部，尽可能离断肿瘤蒂部，切断肿瘤血供，再处理肿瘤。若肿瘤巨大挤压脑组织，首先处理蒂部困难，可边行瘤内切除，边寻找时机处理肿瘤的蒂部，可采用控制性低血压以减缓出血[4]，将收缩压降至90 mmHg左右，最低可降至70 mmHg，维持1～2 h。本组术中均行控制性低血压，效果良好。
肿瘤挤压矢状窦，矢状窦未闭塞者，不要勉强Ⅰ级切除，可残留小片肿瘤，再用双极电凝烧灼即可，否则对矢状窦的过度骚扰会造成术后反应过度，增加并发症发生的概率[5]，对老年人来说，可能是致命打击。上引流静脉必须全力保留，一般在瘤内减压、降低了肿瘤张力后，不难处理肿瘤和静脉间的界面。
3.3 术后处理 术毕立即复查头颅CT，可最快了解术野的情况。术后应用止血药一般不要超过48 h;早期48 h内温和应用脱水药物，术后3～4 d，在脑水肿反应高峰期，可适量加强脱水;酌情应用血管活性药物有助于减轻术后脑水肿反应;注意血糖控制和水、电解质的平衡。
【参考文献】
[1] Dimeco F, Li KW, Casali C, et al. Meningiomas invading the superior sagittal sinus: surgical experience in 108 cases [J]. Neurosurgery, 2004; 55(6): 1263-1274.
[2] DiMeco F, Li KW, Mendola C, et al. Craniotomies without burr holes using an oscillating saw [J]. Acta Neurochir (Wien), 2004; 146(9): 995-1001.
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[5] Menovsky T, De Vries J. Cortical vein end-to-end anastomosis after removal of a parasagittal meningioma [J]. Microsurgery,2002; 22(1): 27-29.
