痉挛性斜颈的EMG分型、分级及手术设计

　　作者：陈信康 林少华 作者单位：中山市人民医院神经外科， 广东 中山 528403

　　【摘要】 目的　 利用EMG探索痉挛性斜颈 (ST) 痉挛肌的分布规律，提高各型手术的设计能力和手术疗效。　 方法　 通过如下研究确定痉挛肌的分布及其主次地位：①确认靶肌和电极入路;②痉挛肌和拮抗肌EMG分级;③ST EMG分型;④痉挛肌在各型ST的出现率及其主、次地位。根据临床与EMG结果制定手术策略。　 结果　 以上述EMG检查方法为依据，对121例ST设计手术，结果优良率为86.4%。　 结论　 改进的EMG检查是对ST病人行周围去神经术和三联手术前的重要举措。

　　【关键词】 斜颈 肌电描记术 痉挛肌 拮抗肌

　　EMG typing, grading and surgical designing for spasmodic torticollis

　　CHEN Xinkang, LIN Shaohua

　　Department of Neurosurgery, Peoples' Hospital of Zhongshan City, Zhongshan 528403, China

　　Abstract: Objective To investigate into distribution of the spasmodic muscle in spasmodic torticollis (ST) for improving the level of operative designing and surgical results. Methods The distribution of spasmodic cervical muscles were affirmed by the following methods: ① Confirming the target muscle and electrode approach. ② Grading of the spasmodic muscle and antagonistic muscle. ③EMG typing of ST. ④ The incidence and order of spasmodic muscles in various types of ST. A surgical strategy for ST was designed according to the for-mentioned EMG test and clinical symptoms of ST. Results A excellent or good results was obtained in 86.4% in 121 cases of ST. Conclusion A modified EMG method is helpful in peripheral denervation and triple surgery for ST.

　　Key words: torticollis; electromyography; spasmodic muscle; counteractive muscle 痉挛性斜颈 (ST) 的理想手术方法要求既能消除头的异常运动，又能保全颈的正常运动功能。与ST有关的痉挛颈肌远非一些学者想象的那样遍及全颈，而多数是局限在颈的一方，并存在个体差异。借助体检、CT及EMG等手段完全有可能查明主、次痉挛肌的分布情况，通过选择性周围手术彻底消除头的异常运动，同时保留大量非痉挛颈肌，维持颈的正常运动功能。

　　1 对象与方法

　　本组121例颈局限性ST，其中男70例，女51例;平均年龄39岁;平均病程18个月。入院后先行颈肌螺旋型CT扫描 (颅底~C6)，明确肥大颈肌的分布;然后进行颈肌EMG检查，确定痉挛肌的分布、级别、分型及拮抗肌功能，并将这些结果与临床征象、CT影像进行综合比较，找出它们的共同点、违背点、疑点，待三者统一后进行手术方案设计。

　　1.1 EMG检查范围 剃除枕外粗隆平面以下颈项部毛发，停用肌松剂、安定类药物，嘱病人全身放松，安静配合。旋转型、侧屈型及头双侧后仰型ST病人应作双侧描记。每侧10块颈肌，包括胸锁乳突肌、夹肌、头半棘肌、颈半棘肌、头最长肌、头后大直肌、头后下斜肌、头后上斜肌、斜方肌及肩胛提肌。EMG检查应安排在CT及临床检查之后进行，以明确有争议颈肌的实际情况。一般先检查浅表的颈肌，左、右一对一对地检查;深层颈肌的针电极放置应尽量选择肌覆盖少的部位，以防记录错误;也可选择一个入路点，先深后浅，逐一记录相互叠盖的颈肌;左、右同名肌的电极放置应相同;长肌选择离头部止点较近的平面，或在联体上为好。

　　1.2 EMG检查体位 病人取坐位，头略前俯，额面支托在头架上，双上肢搁在臂托上，检查者在病人背后操作。这种体位能使颈肌处于松弛状态。病人的颈部应在病理姿态下描记，忌强行纠正头位，以免采集不到真实痉挛肌的数据，还能使对侧拮抗肌的本体反射转为随意运动，假阳性丛生，导致错误的判断。

　　1.3 EMG检查确定靶肌 为使针状电极能精确置入靶肌肌腹，应熟悉各肌在体表上的标志。进针后可令病人作该肌对抗性运动实验，以确定电极插入的肌肉是否正确，然后再记录其不随意运动电位。如肩胛提肌，可令病人作同侧举肩运动，在显示屏上立即出现与肩运动同步的肌电活动，运动中止，电活动消失，再动再起;夹肌可作头向同侧旋转运动;胸锁乳突肌作头向对侧旋转运动;头半棘肌作头后仰运动;下斜肌作头同侧旋转及侧曲运动;头后大直肌作头后仰运动;头最长肌作头同侧侧屈运动和旋转运动;斜方肌作头同侧侧屈运动;头后上斜肌作头同侧侧屈运动;颈半棘肌作头后仰运动或旋转运动。

　　进针后如出现终板噪声或终板棘波，病人诉进针处疼痛，表示电极在终板区或神经末梢附近，应移动针电极或重插，待噪声或棘波消失后继续进行检查。

　　1.4 痉挛肌及拮抗肌评估法

　　1.4.1 痉挛肌评估法： 根据EMG描记结果，评出各痉挛肌的主、次地位。作者将痉挛肌分成三个等级：Ⅲ级痉挛肌：全部运动单位均参与收缩，可记录到大量运动单位，电位相互重叠，波形不易区分，募集充分，呈完全干扰相;振幅>1 000 μV，频率30~50 Hz。Ⅱ级痉挛肌：部分运动单位参与活动，可记录到较干扰波为弱的电活动形式，基线上无静息区，但能区分出单个动作电位，募集不充分，为减弱或不完全干扰相;振幅在400~1 000 μV，频率10~30 Hz。Ⅰ级痉挛肌：表现为一个个运动单位动作电位，间断地成串出现，基线上有静息区;振幅<400 μV，频率5~10 Hz，募集少。

　　另外，作者又提出另一种评估主、次痉挛肌的方法：先记录某痉挛肌的不随意运动振幅，再记录病人用力收缩该肌以与外力对抗时的振幅，将前、后两次振幅值相减，求该肌的痉挛参数。参数越小表明该肌在痉挛肌群中的强度越大，肌痉挛的程度已接近该肌最大收缩力，可评为Ⅲ级痉挛肌;相反，参数越大，表明该肌在痉挛肌群中的强度越小，肌痉挛的强度距其最大生理收缩力还有很大空间，肌痉挛只动用了该肌很小一部分力量，可评为Ⅰ级痉挛肌;如果参数介乎两者之间，则评为Ⅱ级痉挛肌。

　　描记结束后将各痉挛肌的不同参数自小到大排列，即可知道各个痉挛肌在构成ST中各自的地位。

　　1.4.2 拮抗肌功能评估法： 将拮抗肌的功能分为优、良、差。优：在EMG检查时，嘱病人对其同名拮抗肌按其作用方向用力收缩，如能出现大量相互重叠的运动单位 (干扰相)，而且可以克服痉挛肌，纠正异常头位;良：在作最大收缩时，EMG上表现为不完全干扰相，能勉强或部分克服痉挛肌，部分纠正头位;差：在作最大收缩时，EMG上表现为电静息或微弱的肌电活动，不能纠正异常头位。

　　评估拮抗肌功能的目的是了解哪些拮抗肌处于抑制或废用状态，以便在手术中对其进行保护，并在术前、术后加强其体疗，从而提高手术效果。术前通过拮抗肌EMG评估常可预测术后头位恢复的程度和速度。在设计手术方案时必须注意切勿将拮抗肌的运动电位错当病理性不随意运动。

　　2 结 果

　　2.1 EMG分型 本组121例ST行上述EMG方法检查，结果发现痉挛肌的分布有着内在的恒定规律，可分成4种类型：①旋转型：除胸锁乳突肌位于对侧前1/4区域内，参加痉挛的颈肌均聚集在头旋向侧颈后1/4区域内;本组共53例 (43.8%)，其中向左25例，向右28例。②侧屈型：参加痉挛的颈肌均分布在头屈向侧，除胸锁乳突肌位于前1/4区域内，其余痉挛肌均聚集在后1/4区域内;本组共32例 (26.4%)，其中向左17例，向右15例。③后仰型：参加痉挛的颈肌均分布在双侧颈后1/4区域内，左、右受累颈肌几乎相同;本组共29例 (24.0%)。④前屈型：参加痉挛的颈肌均等地分布在双侧颈前1/4区域内;本组共7例 (5.8%)。

　　在EMG分型中，个别痉挛肌可越出界限，分析时应排除假阳性 (拮抗肌的随意运动)、病理扩散、ST亚型及混合型等，可通过临床体征、CT影像分析确定或定期复查。

　　2.2 痉挛肌的出现率 (表1) 统计本组病人10块颈部痉挛肌的580次EMG检查，计算各痉挛肌的出现率：夹肌104次 (17.9%)，头半棘肌91次 (15.7%)，胸锁乳突肌84次 (14.5%)，颈半棘肌81次 (14.0%)，肩胛提肌70次 (12.1%)，头最长肌38次 (6.6%)，下斜肌37次(6.4%)，斜方肌34次 (5.8%)，上斜肌33次 (5.6%)，大直肌8次 (1.4%)。将上述结果分成两组：半数 (5块) 痉挛肌的出现率在12%以上，均为宽阔的长肌，跨越4~6个颈椎关节，是颈部运动的主力军，尤其是夹肌 (17.9%);另有5块痉挛肌的出现率在6.6%以下 (1.4%~6.6%)，均为短肌，其中4块是枕下短肌，它们都是一些肌体单薄，肌力微弱的颈肌，即使EMG振幅很高，在颈的异常运动中也不能左右头的方向。

　　2.3 手术策略和结果 本组根据前述EMG检查，结合CT检查对各型ST痉挛肌进行定位、评级，采用三联手术按级治疗。手术策略：Ⅲ级痉挛肌作去神经术及肌切断术;Ⅱ级痉挛肌作去神经术;Ⅰ级痉挛肌作部分去神经术或不予处理。术后随访2~5年，疗效优74.3%，良12.1%，进步11.8%，无效1.8%;无死亡，无重大并发症，颈的运动功能保留。

　　3 讨 论

　　认识ST痉挛肌的分布有助于手术治疗的设计，因为通过颈部EMG描记可以了解哪些肌肉参与痉挛，哪些肌肉不参与痉挛;并可了解与痉挛肌相对立的拮抗肌状态，了解它们是否已继发废用性肌萎缩 (与痉挛一样重要);可以对痉挛肌和拮抗肌进行分析评估，评价痉挛肌在构成斜颈中的主次地位;还可帮助医生发现临床不曾被怀疑的颈肌和CT、MRI扫描示形态正常的痉挛肌。

　　ST病人由于长时间不可控制地向一个方向运动，参加运动的颈肌必然肥大;由于各痉挛肌所担任的角色不同，运动量不同，肥大程度自然也不同。本文第一作者首先提出采用CT、MRI影像评估ST，通过肌肉测量区分各痉挛肌的主、次关系，作为制定手术方案的参考[1~3]。

　　EMG检查应在CT检查之后进行，EMG可以验证所有有关颈肌有无不随意运动，并能发现临床和CT、MRI不曾提示的痉挛肌，且可评估拮抗肌的功能。

　　CT虽能显示颈肌三维直观形态，但不能显示肌痉挛的动态画面;而EMG能确切地记录肌痉挛的分布和强度，但不能直观肌的形态。两者结合，则克服了对方的缺陷。经CT、EMG揭示出来的全部阳性肌应该与临床症状、体征相吻合，检查时应逐块肌肉与临床症状进行核实，因为这是肌痉挛定位方法中最可靠的基准。

　　本组采用上述EMG技术作为制定ST手术方案的基础，用三联术消除各个肌痉挛，纠正头的异常运动。三联术的内容包括切断一侧C1~5后支、一侧副神经胸锁乳突肌分支和切断由前支支配的痉挛肌[1，2]。手术不会连累颈前肌群，不会损害咽喉肌、膈肌以及臂丛，术后颈的正常运动功能保留。本组术后优良率为86.4%，无死亡，无重大并发症。

　　上世纪，国际上曾盛行硬脊膜下双侧C1~3或C4前根切断术加副神经切断术，即F-D手术，其被誉为治疗ST的标准手术，相传各个时期。Hamby的47例是F-D手术最有代表性的病组，其中37例进步，4例无改变，6例恶化;术后33%病人丧失头的正常运动，33%病人并发吞咽困难，25%病人丧失举肩能力，50%病人诉肩痛、颈肌严重萎缩。F-D术式设计者片面地认为ST的痉挛肌遍及全颈，因此错误地提出切断双侧前根来解除头的异常运动。实质上参与ST的痉挛肌一般只占全颈1/4左右，F-D扩大了手术范围，牺牲了许多正常重要颈肌，损害了颈的重要生理功能。

　　1998年Bertrand等[4]介绍采用选择性周围神经切断术治疗ST，手术切断一侧颈神经后支 (C1~6) 及一侧副神经，作者报告260例，结果优41%，良48%，进步10%，无效20%，无重大并发症，无死亡。该术式只能消除C1~6后支和副神经管辖范围内的痉挛肌，若有前支支配的痉挛肌参与便无能为力，因此疗效欠佳。

　　脑立体定向术治疗ST的高潮是在上世纪70年代，为了寻找ST的针对性靶点，研究者们几乎试遍了整个基底核内的各个核团。Goldhahn等[5]的病组可以代表当时的疗效，他的手术靶点包括Voi (Ventro-oralis intermedius)、Forel H-1及Cajal核;手术结果：优20.8%，良20.8%，进步41.1%，无效16.6%。如欲取得较好疗效，病人必须承受双侧手术的风险 (失语、偏瘫、偏身麻术等)。因此，至90年代，人们基本放弃了用定向术治疗ST，但该术式仍适用于全身性肌张力障碍。

　　【参考文献】

　　[1] 陈信康, 林少华, 马安保, 等. 选择性周围神经切断和肌切断治疗痉挛性斜颈400例结果 [J]. 中华神经外科杂志, 2005; 21(1): 30-34.

　　[2] 陈信康, 马安保, 林少华, 等. 痉挛性斜颈381例临床分析 [J]. 中华神经科杂志, 2002; 35(1): 39.

　　[3] Chen X, Ma A, Liang J. et al. Selective denervation and resection of cervical muscles in the treatment of spasmodic torticollis: long-term follow-up results in 207 cases [J]. Stereotact Funct Neurosurg, 2000; 75(2-3): 96-102.

　　[4] Bertrand CM, Molina-Negro P, Bouvier G, et al. Surgical Treatment of Spasmodic Torticollis [A]. // Youmans JR, Neurological Surgery [M]. Vol 5. Ed. 4. Philadelphia: WB Saunders, 1998: 3701-3712.

　　[5] Goldhahn G, Goldhahn WE. Experience with stereotaxic brain surgery for spasmodic torticollis [J]. Zentralbl Neurochir, 1977; 38(1): 87-96.