后颅窝开颅术后无菌性脑膜炎的临床分析

　　作者：崔刚 吕健 杨庆余 屈建强 作者单位：710004西安，西安交通大学医学院第二附属医院神经外科

　　【摘要】 目的 探讨后颅窝开颅术后无菌性脑膜炎的诊断和治疗。方法 回顾性分析16例后颅窝开颅术后无菌性脑膜炎患者的临床特点和治疗方式。结果 16例患者均有发热，体温37.5～40.1℃，白细胞计数 (45～110)×106/L，脑脊液糖定量(2.2～3.9)mmol/L，细菌培养阴性;所有患者均接受地塞米松静脉注射和鞘内注射治疗;6例间断腰穿，10例腰穿置管持续引流;16例患者均治愈，其中14例院内治愈，2例自动出院，4月内自愈。结论 术后3d开始发热，脑脊液白细胞数增高，糖定量正常和细菌培养阴性可以诊断为无菌性脑膜炎;激素治疗和脑脊液引流是治疗无菌性脑膜炎的主要手段。

　　【关键词】 后颅窝 开颅 无菌性脑膜炎

　　Clinical analysis of aseptic meningitis after the posterior fossa craniotomy CUI Gang, LV Jian, YANG Qing yu, et al.Department of Neurosurgery, Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，China

　　Abstract: Objective To explore the diagnosis and treatment of aseptic meningitis after posterior fossa craniotomy. Method Retrospective analysis is made of the clinical characters and the treatment of 16 cases who suffered aseptic meningitis after the posterior fossa craniotomy. Results All the patients got fever, ranging from 37.5℃ to 40.1℃. Leukocyte count was (45～110)×106/L,CSF glucose concentration (2.2～3.9) mmol/L, bacterial culture is negative. All the cases were treated with dexamethasone injection, in whom 6 were treated with intermittent intrathecal injection, 10 were undertaken lumber catheter drainage,16 cases were cured, of whom 14 were cured in hospital and 2 discharged and recovered without medical treatment within 4 months. Conclusions The patients got feverin 3 days after the operations. The leukocyte count in CSF increased, glucose concentration was normal, and bacterial culture was negative, by which the patients were diagnosed aseptic meningitis. The steroids therapy and cerebrospinal fluid drainage are the main therapeutic methods.

　　Key words: posterior fossa; craniotomy; aseptic meningitis

　　无菌性脑膜炎是后颅窝开颅手术后常见的并发症，有国外学者报道其发生率可达25%～44%，很容易与颅内感染相混淆[1]。本文回顾性分析我科近3年后颅窝开颅术后发生无菌性脑膜炎患者16例，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组男性6例，女性10例，年龄12～67岁，平均40.4岁;其中枕大池蛛网膜囊肿3例行囊肿蛛网膜下腔交通术，面肌痉挛2例行微血管减压术，Arnold Chiari畸形1例行双侧扁桃体切除并硬脑膜扩大修补术，后颅窝肿瘤10例，其中小脑血管网织细胞瘤2例，小脑半球星形胶质细胞瘤2例，听神经瘤2例，岩斜区脑膜瘤1例，髓母细胞瘤1例，胆脂瘤2例。肿瘤全切6例，次全切4例，所有手术均在显微镜下进行，持续时间1～5 h;硬脑膜未缝合5例(4例发生皮下积液，4/5)，硬脑膜缝合或修补11例(3例发生皮下积液，3/11);后正中入路7例，Dandy氏入路7例，耳后锁孔入路2例;骨瓣开颅7例(1例发生皮下积液，1/7)。

　　1.2 临床表现 患者于术后3～12 d开始出现不同程度发热，体温37.5～40.1℃，平均38.2℃;头痛10例，颈项强直7例，切口周围压痛5例;外周血常规：白细胞计数(5～13)×109个/L;影像学检查：所有病例发热后均行MR或B超检查，7例发现枕后皮下积液;排除了手术切口、呼吸道、消化系统及泌尿系统等感染情况，伤口甲级愈合。

　　1.3 脑脊液检查 脑脊液外观淡红或淡黄，微混或清亮，脑脊液压力180～320 mmH2O，平均220 mmH2O，白细胞计数(45～110)×106/L，以中性分叶核细胞为主，潘氏试验阳性，蛋白定量增高(800～1 200)mg/L，糖定量在正常范围(2.2～3.9 mmol/L)，脑脊液或皮下穿刺液的细菌培养连续2～3次均呈阴性。

　　1.4 治疗方法 术后出现发热后尽早进行腰穿留取脑脊液进行细菌培养，连续2～3次，同时行常规和生化检查;除常规给与补液、支持、退热、三代头孢菌素抗感染治疗外，静脉点滴地塞米松，10 mg，每日1～2次，6例间断行腰穿释放脑脊液，10例行腰穿置管持续引流。方法：选用一次性硬外麻醉包，常规经L 3～4椎间隙腰穿置入硬膜外导管,向近心端进入3～4 cm，导管的皮外段引向头端，用贴膜固定于背部中线直至双肩高度，末端接闭式引流袋，控制引流量，以24 h引流量在300 ml左右为宜，持续3～7 d;所有病例给予地塞米松2.5 mg以2 ml注射用水稀释后缓慢鞘内注射，1次/日;7例发现皮下积液者在B超引导下予以穿刺抽吸并用小沙袋加压包扎，其中5例积液消失，2例反复穿刺抽吸无效，再次手术清除局部积液并行硬膜修补术。头痛及伤口周围疼痛症状消失，体温连续1周正常，脑脊液白细胞计数小于15×106个/L，潘氏试验阴性，影像学检查未发现皮下积液或原有积液消失视为治愈。

　　2 结 果

　　治疗周期持续2周到2月，平均35 d，14例完全治愈，2例要求自动出院，4月内随访均得以痊愈。

　　3 讨 论

　　无菌性脑膜炎是指具有发热、脑膜刺激征，脑脊液中细胞数升高，蛋白增高,而在脑脊液中细菌培养阴性的一种临床综合征[1]，临床上较常见，尤其是后颅窝手术后常见的并发症，很容易与颅内感染相混淆，导致不合理应用抗生素，菌群失调，住院时间延长以及患者费用的增加，所以应当引起临床医生的重视。

　　目前尚无普遍认可的诊断标准，常常需要临床经验判断，有作者认为术后3 d出现发热，脑膜刺激征，脑脊液白细胞数增高但细菌培养阴性为标准[2]，笔者认为由于围手术期抗生素的应用，脑脊液细菌培养阴性并不能排除颅内感染，但是依靠脑脊液细胞数和发热诊断感染性脑膜炎又欠妥当，因为细菌繁殖生长需要葡萄糖提供能量及葡萄糖酵解酶，因此，脑脊液糖定量对于鉴别无菌性还是感染性脑膜炎更具有提示意义，糖定量降低是感染性脑膜炎的重要指标，本组所有病例脑脊液糖定量均在正常范围，因此笔者认为无菌性脑膜炎的诊断应包括：术后3 d开始发热，脑脊液白细胞数增高，细菌培养阴性和糖定量正常。

　　有作者认为无菌性脑膜炎的病因多是缘于肿瘤组织碎屑，囊性肿瘤的内容物，脑组织的长时间牵拉，机械性损伤，星形胶质细胞反应，幕下开颅术后局部皮下积液，明胶海绵、以及组织电凝后的变性蛋白等异物引起无菌性炎症反应[3]。

　　后颅凹开颅术野深、软组织厚，暴露多，创伤大，局部释放大量炎性因子;肌肉组织出血多，术中组织电凝后的变性蛋白沉积;硬膜缝合不严密，术后长期仰卧位，脑脊液在切口部位聚集，甚至形成枕项部假性囊肿等均容易引起术后无菌性炎症反应[4]。郭世文的研究认为[5]，传统的幕下开颅术后为了达到减压的目的而不缝合硬脑膜，造成了小脑组织直接与肌肉接触，正常的结构和层次发生了紊乱，术后容易出现皮下积液，无菌性脑膜炎，硬脑膜重建可以有效地减少上述并发症的发生。本组病例中硬脑膜未缝合的5例中4例发生了皮下积液(4/5)，而硬脑膜缝合或修补的11例中只有3例(3/11)发生皮下积液。因此，笔者认为后颅窝术后硬脑膜的严密关闭是预防无菌性脑膜炎发生的极为重要的一环，硬膜下尽量不放引流管而在硬膜外留置引流，以免脑脊液沿硬膜漏口向硬膜外聚集。此外，文献报道[6]，幕下骨瓣开颅可以明显减少皮下积液的发生，本组中骨瓣开颅的7例中仅有1例发生皮下积液。骨窗开颅术后即使严密缝合了硬膜层也难以封闭骨缺损遗留下来的空间，而骨瓣开颅术后骨瓣复位可以消除术后残留的死腔，减少了积液的发生。

　　一些囊性病变的内容物也是造成术后发热、无菌性脑膜炎的常见原因[4]，如蛛网膜囊肿内的高蛋白囊液和表皮样囊肿内的角蛋白、胆固醇脂，故术中在打开囊腔前要有预防意识，以脑棉保护好周围组织，尽量彻底清理内容物，避免其进入蛛网膜下腔，术毕反复冲洗术腔。

　　无菌性脑膜炎一般发生在术后3～7 d，由于临床表现和脑脊液的改变与感染性脑膜炎极其相似，而颅内感染会造成严重的后果，因此发病早期仍应给与抗生素治疗，并尽早行腰穿留取脑脊液进行常规、生化检查，细菌培养连续3次，即使培养阴性仍有漏诊的可能，应静脉使用抗生素治疗。笔者不建议早期鞘内注射抗生素，由于目前抗生素的稀释都是用生理盐水，而生理盐水的离子组成、浓度、渗透压以及pH值与脑脊液有较大差异，使用不当会对受损的脑组织造成进一步的损伤[7]，并且抗生素本身亦可产生化学性刺激，造成脑脊液白细胞数增高的假象。

　　系统的激素治疗是无菌性脑膜炎的主要治疗手段[8]，辅以脑脊液的引流可以取得满意的疗效。本组所有病例均给以激素治疗和腰穿脑脊液外引流，其中6例间断释放脑脊液，10例置管持续引流，多数病例在开始治疗1～2 d后体温和脑脊液细胞数即开始下降。笔者建议腰穿置管持续引流，它有如下优点[9]：(1)直接放出致炎因子，去除致病因素;(2)可有效改善脑脊液循环，减少肿瘤脱落组织和其它致病有形成分在蛛网膜下腔滞留时间，大大预防肿瘤种植和减少脑积水发生的机会;(3)可降低颅内压，减少脱水药物的使用量;(4)方便随时提取脑脊液作检查和行鞘内药物反复注射;(5)减少了反复腰穿放液造成院内感染的概率，同时也减少了患者的痛苦、减轻了医生的工作负荷。

　　有国外学者认为无菌性脑膜炎是一种自限性疾病[8]，本组16例患者治疗周期2周到2月，2例自动出院者也得以自愈。

　　【参考文献】

　　[1] Carmel PW,Greif LK.The aseptic meningitis syndrome: a complication of posterior fossa surgery[J]. Pediatr Neurosurg， 1993,19:276.

　　[2]徐伦山,许民辉,任明亮等.颅脑手术后无菌性脑膜炎的诊断和治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志，2007,6:469.

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　　[4]尹剑,魏明海.外科术后非感染性发热的诊断思路[J].中国临床医生杂志，2007,35:571.

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　　[8]Hillier CE, Stevens AP, Thomas F, et al. Aseptic meningitis after posterior fossa surgery treated by pseudomeningocele closure[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry， 2000,68:218.

　　[9]彭华,李和,周世军.腰大池闭式引流治疗开颅术后无菌性脑膜炎[J].四川医学,2007,28:1263.