视神经管减压术治疗外伤性视神经损伤16例临床分析
发表时间：2011-06-24 浏览次数：406次
作者：杜国良 王艳州 李国京 刘永昌 梁新 作者单位：061001 河北省沧州市中心医院神经外二科
【关键词】 外伤性，视神经损伤，显微外科，视神经管
减压术外伤性视神经损伤是外力通过颅骨传递至视神经管，引起视神经管变形或骨折，造成视神经损伤。颅脑外伤时视神经损伤的发生率为0.5%～4%，大多数为单侧受损，常由额部或额颞部外伤，特别是前颅窝底骨折所引起[1]。我科对16例外伤性视神经损伤患者进行了视神经管减压术，总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 16例中，男12例，女4例;年龄18～56岁，平均年龄41岁。受伤原因：车祸10例，砸伤3例，坠落伤2例，锐器伤1例。着力部位：额部8例，额眶部4例，额颞部2例，颧弓附近2例。
1.2 临床表现 伤后昏迷6例，其中4例在伤后24～72 h内清醒，清醒患者中伤后立即失明2例，仅有光感5例，眼前手动4例，眼前指数3例。患侧瞳孔中度或重度散大，直接光反应消失，间接光反应存在。术前经CT证实视神经管外壁粉碎性骨折5例，线状骨折2例，眶上裂及视神经管骨折2例，未发现异常7例。合并伤：额叶脑挫裂伤3例，额颞部硬膜下血肿2例，额骨粉碎性骨折1例。
1.3 手术时间和方法 伤后24 h内手术5例，2～3 d手术5例，4～7 d手术6例。所有患者均行经颅视神经管减压术。手术采用冠状开颅额下硬膜下入路，其中双侧2例。取半冠或冠状骨瓣开颅，切开硬膜，放脑脊液，探查颅内段视神经，按其走向确定视神经管上壁，显微镜下高速气钻磨除视神经管骨性上壁，长约10～13 mm，宽约5～8 mm，纵行切开视神经鞘，并切开视神经管颅口处硬膜反折，使视神经充分减压。视神经表面给予罂粟碱棉片湿敷5 min。术中发现的眶壁骨折片及筛窦骨折片予以清除，有额窦或筛窦开放骨折者用肌肉片及生物胶粘堵，以防术后脑脊液鼻漏。术后给予甲强龙500～1 000 mg/d，冲击治疗3 d，甘露醇100～250 ml/次，快速静脉滴注2次/d，尼莫通2～5 ml/h静脉持续泵入解除血管痉挛，同时辅予复方丹参注射液及神经营养药物综合治疗。
1.4 治疗结果 术后随访3～6个月，疗效评价根据石祥恩等[2]所用标准，即分为无光感、光感、眼前手动、眼前指数和能见标准视力符号5个级别，术后视力提高2个级别以上为有效，否则为无效。术后有效11例，其中6例视力恢复至0.7以上;无效5例，其中3例失明，2例光感。无其他手术并发症，无死亡。
2 讨论
2.1 损伤机制 外伤性视神经损伤好发于额、颞部打击伤后。损伤机制主要包括：(1)视神经受骨片压迫发生水肿而嵌顿致视神经损伤，临床表现为进行性视力障碍，此型最多见，手术效果最佳;(2)神经鞘膜外观完整，但内部轴索离断，临床表现为伤后立即失明，此型手术减压可防止纤维化，对视力有一定帮助;(3)视神经被骨片完全或部分切断，伤后立即失明，此型手术效果最差。
2.2 手术时机及指征 许多学者认为，对大部分外伤性视神经损伤的患者，视神经减压术应当提倡，对原发性与继发性视力丧失者积极手术治疗仍可恢复部分生理功能[3，4]。手术适应证倾向于：(1)清醒患者视力极度下降或完全丧失;(2)神志不清或昏迷患者经瞳孔检查及CT检查证实有视神经管骨折;(3)伴有颅内血肿的视神经损伤需行血肿清除;(4)经保守治疗效果不佳，视力进行性下降。手术时机原则为越早越好，争取在神经纤维变性之前进行，尤其对术前无光感的患者，术前的病程与预后呈明显的负相关，超过7 d则视力功能很难恢复，但对术前视力功能尚存的患者手术时机有放宽的倾向。
2.3 手术径路选择 治疗视神经损伤多采用骨性视神经管减压，包括经眶、经额、经蝶及鼻内窥镜入路视神经管减压法。手术成功关键为视神经管周的骨壁要除去周径的50%，减压的纵深要达到骨管的全长，切开神经鞘膜及其全段的总腱环。要达到这一标准，良好的显微外科操作技能和合适的手术入路是至关重要的。本组16例全部采用经额入路，11例术后视力恢复，效果满意。我们认为经颅手术的优点在于显微镜直视下开放视神经管上壁，剪开视神经鞘膜，可直接解除镰状襞对视神经颅口的压迫，视野开阔，减压充分，较易达到视神经管全长减压，对合并有颅内血肿、前颅底骨折、脑脊液漏等患者，亦可同时行血肿清除，颅底修补等手术治疗。
【参考文献】
1 兰茂升，魏少波，杜东平，等.颅脑外伤合并视神经损伤后视神经管开放减压术疗效分析.河北医药，2005，27：221.
2 石祥恩，王忠诚，杨俊，等.手术治疗间接性视神经损伤19例.中华创伤杂志，2000，16：673.
3 Lik K,Teknos TN,Lai A,et al.Traumatic optic neuropathy: result in 45 consecutive surgically treated patients.Otolaryngol Head Neck Surg,1999,120:511.
4 Joseph MP,Lessell S,Rizzo J,et al.Extracranial optic nerve decompression for traumatic optic neuropathy.Arch Ophthalmol,1990,108:10911093.
