视神经管减压术治疗外伤性视神经损伤16例临床分析
发表时间:2011-06-24 浏览次数:453次
作者:杜国良 王艳州 李国京 刘永昌 梁新 作者单位:061001 河北省沧州市中心医院神经外二科
【关键词】 外伤性,视神经损伤,显微外科,视神经管
减压术外伤性视神经损伤是外力通过颅骨传递至视神经管,引起视神经管变形或骨折,造成视神经损伤。颅脑外伤时视神经损伤的发生率为0.5%~4%,大多数为单侧受损,常由额部或额颞部外伤,特别是前颅窝底骨折所引起[1]。我科对16例外伤性视神经损伤患者进行了视神经管减压术,总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 16例中,男12例,女4例;年龄18~56岁,平均年龄41岁。受伤原因:车祸10例,砸伤3例,坠落伤2例,锐器伤1例。着力部位:额部8例,额眶部4例,额颞部2例,颧弓附近2例。
1.2 临床表现 伤后昏迷6例,其中4例在伤后24~72 h内清醒,清醒患者中伤后立即失明2例,仅有光感5例,眼前手动4例,眼前指数3例。患侧瞳孔中度或重度散大,直接光反应消失,间接光反应存在。术前经CT证实视神经管外壁粉碎性骨折5例,线状骨折2例,眶上裂及视神经管骨折2例,未发现异常7例。合并伤:额叶脑挫裂伤3例,额颞部硬膜下血肿2例,额骨粉碎性骨折1例。
1.3 手术时间和方法 伤后24 h内手术5例,2~3 d手术5例,4~7 d手术6例。所有患者均行经颅视神经管减压术。手术采用冠状开颅额下硬膜下入路,其中双侧2例。取半冠或冠状骨瓣开颅,切开硬膜,放脑脊液,探查颅内段视神经,按其走向确定视神经管上壁,显微镜下高速气钻磨除视神经管骨性上壁,长约10~13 mm,宽约5~8 mm,纵行切开视神经鞘,并切开视神经管颅口处硬膜反折,使视神经充分减压。视神经表面给予罂粟碱棉片湿敷5 min。术中发现的眶壁骨折片及筛窦骨折片予以清除,有额窦或筛窦开放骨折者用肌肉片及生物胶粘堵,以防术后脑脊液鼻漏。术后给予甲强龙500~1 000 mg/d,冲击治疗3 d,甘露醇100~250 ml/次,快速静脉滴注2次/d,尼莫通2~5 ml/h静脉持续泵入解除血管痉挛,同时辅予复方丹参注射液及神经营养药物综合治疗。
1.4 治疗结果 术后随访3~6个月,疗效评价根据石祥恩等[2]所用标准,即分为无光感、光感、眼前手动、眼前指数和能见标准视力符号5个级别,术后视力提高2个级别以上为有效,否则为无效。术后有效11例,其中6例视力恢复至0.7以上;无效5例,其中3例失明,2例光感。无其他手术并发症,无死亡。
2 讨论
2.1 损伤机制 外伤性视神经损伤好发于额、颞部打击伤后。损伤机制主要包括:(1)视神经受骨片压迫发生水肿而嵌顿致视神经损伤,临床表现为进行性视力障碍,此型最多见,手术效果最佳;(2)神经鞘膜外观完整,但内部轴索离断,临床表现为伤后立即失明,此型手术减压可防止纤维化,对视力有一定帮助;(3)视神经被骨片完全或部分切断,伤后立即失明,此型手术效果最差。
2.2 手术时机及指征 许多学者认为,对大部分外伤性视神经损伤的患者,视神经减压术应当提倡,对原发性与继发性视力丧失者积极手术治疗仍可恢复部分生理功能[3,4]。手术适应证倾向于:(1)清醒患者视力极度下降或完全丧失;(2)神志不清或昏迷患者经瞳孔检查及CT检查证实有视神经管骨折;(3)伴有颅内血肿的视神经损伤需行血肿清除;(4)经保守治疗效果不佳,视力进行性下降。手术时机原则为越早越好,争取在神经纤维变性之前进行,尤其对术前无光感的患者,术前的病程与预后呈明显的负相关,超过7 d则视力功能很难恢复,但对术前视力功能尚存的患者手术时机有放宽的倾向。
2.3 手术径路选择 治疗视神经损伤多采用骨性视神经管减压,包括经眶、经额、经蝶及鼻内窥镜入路视神经管减压法。手术成功关键为视神经管周的骨壁要除去周径的50%,减压的纵深要达到骨管的全长,切开神经鞘膜及其全段的总腱环。要达到这一标准,良好的显微外科操作技能和合适的手术入路是至关重要的。本组16例全部采用经额入路,11例术后视力恢复,效果满意。我们认为经颅手术的优点在于显微镜直视下开放视神经管上壁,剪开视神经鞘膜,可直接解除镰状襞对视神经颅口的压迫,视野开阔,减压充分,较易达到视神经管全长减压,对合并有颅内血肿、前颅底骨折、脑脊液漏等患者,亦可同时行血肿清除,颅底修补等手术治疗。
【参考文献】
1 兰茂升,魏少波,杜东平,等.颅脑外伤合并视神经损伤后视神经管开放减压术疗效分析.河北医药,2005,27:221.
2 石祥恩,王忠诚,杨俊,等.手术治疗间接性视神经损伤19例.中华创伤杂志,2000,16:673.
3 Lik K,Teknos TN,Lai A,et al.Traumatic optic neuropathy: result in 45 consecutive surgically treated patients.Otolaryngol Head Neck Surg,1999,120:511.
4 Joseph MP,Lessell S,Rizzo J,et al.Extracranial optic nerve decompression for traumatic optic neuropathy.Arch Ophthalmol,1990,108:10911093.