神经电生理检测在臂丛神经损伤诊断中的意义

　　作者：戚怡，黄绍娴 作者单位：广东医学院附属医院神经内科电生理室，广东湛江 524001

　　【摘要】 目的 观察臂丛神经损伤在神经电生理检查中的改变。方法 对39例臂丛神经损伤患者进行肌电图(EMG)、神经电图(NCV)及体感诱发电位(SEP)检查，并与手术探查中的发现相对比。结果 臂丛神经损伤引起电生理改变结果与手术发现完全及基本符合率为92.3%。结论 电生理检查在对臂丛神经损伤的范围、性质、部位与程度的诊断具有重要意义。

　　【关键词】 臂丛损伤;肌电图;神经电图;体感诱发电位

　　臂丛神经损伤是临床常见的神经损伤，近年来，随着电生理检测技术及对臂丛神经损伤诊断水平的提高，电生理检查已成为臂丛神经损伤定位、定性的重要手段[1]。我们应用肌电图(EMG)，体感诱发电位(SEP)和神经电图(NCV)[分为运动神经电图(MNCV)与感觉神经电图(SNCV)]检查39例臂丛神经损伤患者，结合临床分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组为我院骨科2005年6月至2007年12月的39例住院患者。其中男27例，女12例;年龄1个月至69岁，平均20.1岁。病程1～24个月。损伤原因：产伤8例，牵引伤18例，切割伤11例，医源性损伤2例。按临床表现及手术探查证实分为：臂丛神经上干损伤10例，下干损伤14例，全臂丛损伤15例。上臂丛瘫指肩胛带及上臂肌肉麻痹，下臂丛瘫指前臂及手肌麻痹，全臂丛同时波及近端及远端肌肉。

　　1.2 检查方法

　　1.2.1 EMG检查 应用美国尼高力Viking IV型多导肌电诱发电位仪。根据受损情况及临床要求分别选择臂丛神经不同神经支配的肌肉进行检查。按常规测定放松、轻收缩及重收缩时之肌电图，测定上肢5大神经的神经传导速度及其相应支配肌、束支部神经及其支配肌、臂丛神经干、根支配肌及C5～T1颈椎旁支配肌肌电检查。观察肌肉的自发电活动，研究运动单位电位(MUP)，并计算其末端潜伏期、传导速度和波幅。鉴于臂丛神经根性撕脱患者的致伤机制多样化，再加上臂丛神经本身组成复杂，常在节前损伤的同时伴有节后损伤，采用上海华山医院沈丽英等[2]对臂丛神经损伤患者加测膈神经、副神经电生理功能测定方法。共检查神经273条，肌肉312块。

　　1.2.2 SEP和SNCV 测定 按黄绥仁等[3]的测定方法，测定肌皮神经、桡浅神经、正中神经、尺神经等4条神经的感觉神经动作电的(SNAP)和7个通路(肌皮神经C5、桡浅神经C6、拇指C6、中指C6、小指C8～T1、正中神经腕部C6 ～T1、尺神经腕部C8～T1)的SEP。观察并计算其潜伏期及波幅。

　　1.2.3 诊断标准 (1)定性诊断:①不完全损伤:a.严重损伤:相应神经根或其分支支配肌群的EMG出现大量自发电活动, 仅有少量MUP，运动神经传导速度(MCV)明显减慢，动作电位波幅低，潜伏时明显延长。b.轻度损伤:相应神经根支配肌群的EMG出现自发电位，肌肉轻收缩时MUP为单纯或单纯混合相，MCV 和感觉神经传导速度(SCV)轻度减慢或正常。②完全损伤:相应神经根或其分支支配肌的EMG出现大量的自发电位，无运动单位电位，神经传导速度测不出动作电位，并计算不出MCV。(2)定位诊断:前锯肌、C5～T1椎旁肌有损伤表现，而相应的感觉神经动作电位(SNAP)保存而SEP缺失则提示损伤可能在节前以及根性病变;若相应的SNAP、SEP缺失，则损伤可能在节后以及根以下外周部分病变。

　　2 结果

　　2.1 EMG提示

　　当肌肉处于松弛状态时，39例所检312块肌肉中，其中269块肌肉检出纤颤、正相电位。当肌肉处于轻收缩状态时，15例呈电静息;24例出现不同程度的运动单位电位减少，时限增宽。当肌肉处于重收缩状态时，15例呈电静息;24例呈单纯相或混合相。综合分析提示神经源性损害。

　　2.2 NCV提示

　　MNCV：14例99条神经无诱发电位，14例129条神经传导速度减慢，另11例18条神经传导速度减慢，余27条神经传导速度正常。SNCV：18例45条神经无诱发电位，另21例70条神经传导速度均有不同程度减慢。

　　2.3 SEP提示

　　本组检查39例156条神经的SEP中，未引出电位57条，潜伏期延长85条，正常14条。按黄绥仁等[3]诊断标准。经统计，本组电生理检测结果与临床手术诊断的完全及基本符合率为达92.3% (详见表1)。

　　表1 39例臂丛神经损伤电生理诊断与手术发现比较(略)

　　3 讨论

　　臂丛神经损伤的患者临床很常见，由于臂丛神经本身结构复杂，病因及受伤机制多样化,常在节前损伤同时伴有节后损伤或有多平面、多节段损伤的可能，所以检查时，正确判断臂丛神经损伤的部位和程度对于决定治疗方案，判断预后有重要意义。损伤严重者，一旦确诊，应及早进行神经移位术，有助于患者的治疗和恢复。常规上肢NCV、EMG检查包括臂丛神经及其分支所支配肌肉的EMG、NCV在臂丛神经损伤中的诊断价值已得到肯定[4]。EMG、NCV的检测可从电生理角度提供神经通路的连续性、损害类型和严重程度等方面的参考资料，不但对臂丛神经损伤的部位、范围有诊断价值,而且对于判断损伤的程度有指导意义。因此，外伤尤其是切割伤后有感觉或运动障碍，需及时进行包括运动神经传导速度及肌电图在内的检查[5]。

　　在臂丛神经部分损伤中，EMG检测静息状态时出现自发神经电位，全收缩时无动作电位，只能提示神经损伤的存在，但反映不了其损伤程度，必须结合神经传导速度来帮助对损伤程度的判断。一般情况下，神经传导速度减慢在30%以下，提示有黏连压迫;减慢在30%～50%之间，提示为部分损伤;神经传导速度减慢在50%以上为神经严重损伤;如果测不出神经传导速度,提示神经完全损伤。本组39例患者中3例5条感觉神经的NCV测定检出而临床未发现的神经受损改变，其中2例临床诊断为锁骨骨折并桡神经、正中神经损伤，检查时，发现尺神经感觉神经传导速度明显减慢是部分损伤表现。另1例临床诊断为肱骨骨折并桡神经、尺神经损伤，检查时正中神经感觉神经传导速度未引出，呈完全性神经损伤的改变，此3例患者均经手术得以证实。当神经严重损害或完全断裂时，传导速度不能测出。本组39例患者，99条神经传导速度不能测出，另129条神经传导速度有不同程度减慢。进行NCV检测神经传导速度，显示了各患者不同程度的臂丛神经损伤。因此损伤早期进行相应神经的MCV及其支配的肌群的EMG可明确臂丛神经损伤的程度及进行定性诊断，可为临床的治疗和预后提供有力的参考。

　　臂丛神经根性损伤是最严重的周围神经损伤，其中65%的成人损伤和75%产伤麻痹是根性撕脱[6]。其主要分为两大类:一类为椎孔内的节前损伤,另一类为椎孔外的节后损伤。诊断臂丛神经损伤难度在于判断根性节前或节后的定位诊断，这对外科手术至关重要，常规的EMG检查不能很精确地判断节前或节后神经根损伤根性损伤，用SEP检查能够测试经过脊髓(主要是脊髓背索)和周围(周围神经、神经丛)神经系统的躯体感觉神经纤维冲动传导的完整性，并能间接反应神经根受损伤的程度[7]。节前损伤因脊神经节内神经元仍与周围感觉神经保持连续，外周相应神经能纪录到SNAP，但联络脊髓通路被中断，故SEP消失。节后损伤如神经完全损伤，则记录不到SNAP和SEP。节前损伤或节前伴节后损伤时前锯肌、C5～T1。椎旁肌有损伤表现，外周相应神经的SNAP存在而SEP消失;对C5 神经根或上干牵拉伤，只要膈神经或副神经功能丧失或严重损伤，可诊为节前损伤;如合并SNAP、SEP消失，则诊为节前伴节后损伤。本组通过对39例患者156条神经的SNAP及SEP检测发现，未引出电位者57条，潜伏期延长者85条，正常者14条。对照EMG和NCV检查与其改变基本上是一致的。可见，综合EMG、MCV及SEP检测分析明显提高了诊断的符合率，本组资料显示完全及基本符合率达92.3%。因此综合分析SEP可较精确地判定臂丛神经根损伤的部位及程度。

　　【参考文献】

　　[1]黄浊荷，仇春柳，郭美云.26例臂丛神经损伤的肌电图分析[J].汕头大学医学院学报，2003，13(3)：812.

　　[2]沈丽英，马建军，顾玉东，等.臂丛神经损伤两种神经一肌电图检测方法的诊断符合率[J].中华手外科杂志，1998，14(4)：215.

　　[3]黄绥仁，郁以红，顾玉东，等.应用感觉神经电位和体感诱发电位诊断臂丛损伤[J].手外科杂志，1987，3(1)：3135.

　　[4]梁银杏，劳镇国，戚剑，等.神经肌电图与MRI检查结合诊断臂丛神经损伤[J].中山医科大学学报，2002，23(6)：473.

　　[5]范正伟.手术治疗臂丛神经损伤16例报告[J].中医正骨杂志，2000，12(11)：34.

　　[6]夏平光.臂丛根性撕脱伤后神经根回植术的研究进展[J].中国矫形外科杂志，2001，8(2)：177179.

　　[7]唐家广，候树勋，梁红英.皮层躯体感觉诱发电位在检测腰神经根损伤中的作用研究[J].中国矫形外科杂志，2002，9(2)：170172.