颅内动脉瘤术中穿通支血管的保护

　　作者：武琛，许百男，孙正辉， 姜金利 作者单位：北京，中国人民解放军总医院神经外科

　　【摘要】 目的 探讨颅内动脉瘤手术中穿通支血管的处理方法和保护措施。方法 回顾性总结18例颅内动脉瘤，术中根据动脉瘤位置和穿通支血管分布的不同，采取动脉瘤夹闭、动脉瘤近段阻断加架桥、动脉瘤孤立加架桥以及动脉瘤切除等方法处理动脉瘤。结果 8例行动脉瘤直接夹闭术，4例行动脉瘤夹闭载瘤动脉重建，3例行动脉瘤孤立加颅内外血管架桥术，1例行载瘤动脉近端阻断远端血管架桥术，1例行动脉瘤切除术，1例行动脉瘤包裹术。术后全部复查头颅CT，1例患者出现穿通支血管损伤导致的缺血性脑梗死。结论 对穿支血管的走行、分布、供应范围的深入理解及术中有效保护和正确处理穿通支血管对手术的效果起着重要作用，根据动脉瘤位置和穿支血管分布的不同，采取不同的手术方式。

　　【关键词】 穿通血管，颅内动脉瘤，保护

　　Intraoperative protection of perforating artery in the treatment of intracranial aneurysm. WU Chen, XU Bainan, SUN Zhenghui, et al. Department of Neurosurgery, PLA General Hospital, Beijing 100853, China

　　Abstract: Objective To explore practical method to protect perforating arteries in intracranial aneurysms. Method Clinical data of 18 intracranial aneurysms were retrospectively analyzed. Different surgical methods were chosen according to locations of aneurysms and distributions of perforating arteries including simple clipping, clipping with parent artery reconstruction, trapping with vessel revascularization, wrapping, and aneurysmectomy.Results8 patients underwent simple clipping, 4 clipped with parent artery reconstruction, 3 trapped with vessel revascularization, 1 proximal ligated with vessel revascularization, 1 wrapped, and 1underwent aneurysmectomy. All patients underwent CT scanning and only 1 patient had ischemic infarction postoperatively. Conclusions The understanding of the distribution, supplying territory, and clinical manifestation of important perforating arteries is paramount importance. Effective protection and correct management of perforating arteries play an important role in the surgical outcome. Different surgical methods should be adopted according to impotamt different configurations of aneurysms and perforating arteries.

　　Key words: perforating artery; intracranial aneurysm; protection

　　随着显微神经外科的发展，颅内动脉瘤手术治疗日趋成熟，术后死亡率和并发症明显下降，术后再出血已经少见，而更多见的是缺血性梗死，占术后并发症的22.8%。缺血梗死的原因包括血管痉挛，分支血管栓塞或血栓形成及穿通支血管损伤，其中穿通支血管损伤占缺血性梗死的8%[1]。因此，术中穿通支血管的保护越来越被术者所关注，一些新设备的出现也为术中穿通支血管的保护提供了技术保障，有利于减少术后并发症，增加了动脉瘤手术的安全性。本文复习了颅底重要穿通支血管的分布、供应范围及损伤后的表现。通过对18例颅内动脉瘤的分析，总结颅内动脉瘤手术中穿通支血管的处理方法和保护措施。

　　1 对象与方法

　　1.1 临床资料 本组男6例，女12例，年龄31～70岁，平均54.5岁。表现为蛛网膜下腔出血(SAH) 13例，HuntHess分级Ⅰ级8例，Ⅱ级2例，Ⅲ级2例，Ⅳ级1例。由于占位效应所引起的视力视野损害3例，动眼神经麻痹1例，缺血性脑梗死1例，查体发现1例。

　　1.2 治疗方法 除1例基底动脉顶端动脉瘤采用眶颧-翼点开颅外均常规采用翼点开颅。根据需要磨除前床突、视神经管上壁、视柱等骨性结构。根据动脉瘤位置、大小、瘤颈宽窄及穿支血管的分布等情况采用单纯夹闭、动脉瘤夹闭载瘤动脉重建、孤立加颅内外血管架桥、近端阻断加颅内外血管架桥、动脉瘤切除、动脉瘤包裹等手术方式。术后复查CT判断有无缺血梗死。

　　2 结 果

　　根据动脉瘤的位置、大小 和形态及穿通支血管的分布特点，采取不同的手术方式。8例行动脉瘤直接夹闭术，4例行动脉瘤夹闭载瘤动脉重建，3例行动脉瘤孤立加颅内外血管架桥术，1例行载瘤动脉近端阻断远端血管架桥术，1例行动脉瘤切除术，1例行动脉瘤包裹术。术后全部复查头颅CT，1例患者出现穿通支血管损伤导致的缺血性脑梗死。出院时GOS评分4～5分15例，3分3例。

　　3 讨 论

　　3.1 重要穿支血管的分布 颅底Willis环周围穿通支血管的分布、供应范围及损伤后出现的症状如表1所示。其中重要的穿通支血管包括起于后交通动脉的丘脑前穿动脉，起于脉络膜前动脉的供应内囊和大脑脚的血管，起于前交通复合体的Heubner回返动脉，起于大脑中动脉M1段的豆纹动脉，起于基底动脉顶端和P1段的供应中脑的穿通支血管及供应丘脑和下丘脑的丘脑后穿动脉。

　　3.2 动脉瘤分离过程中的损伤 动脉瘤破裂后，蛛网膜下腔出血可以引起蛛网膜粘连，出现血管痉挛时穿通支血管变得纤细，出血量多者动脉瘤的周围可以出现血肿包裹，合并脑积水和大量血肿时颅内压高，给动脉瘤暴露和分离造成很大困难。在分离侧裂过程中牵拉额叶或颞叶可能会撕裂穿通支动脉，造成钝性损伤，此种损伤多较严重[2,3]。靠近动脉瘤进行锐性分离时，由于蛛网膜的粘连和血肿的包裹，往往容易造成血管的锐性损伤，此种损伤范围较小，容易处理。因此，在动脉瘤暴露分离过程中如遇到压力高时，应术前行腰大池置管引流脑脊液或术中行脑室穿刺脑脊液引流，减少对脑叶的牵拉。表1 穿通支血管的分布、供应范围及损伤后症状

　　3.3 动脉瘤夹闭过程中的损伤 在动脉瘤夹闭时，要将穿通支血管分离清楚，以免在夹闭时误夹，夹闭动脉瘤时要尽量避让，保留重要的穿通支。特别是复杂动脉瘤夹闭时，既要完全夹闭动脉瘤，进行血管重建，同时考虑穿通支血管的保留。有时需要多种动脉瘤夹组合夹闭或使用开窗血管夹避开穿通支动脉[4,810]。

　　3.4 动脉瘤孤立过程中的损伤(大脑中动脉M1段，基底动脉)对于位于大脑中动脉M1段的动脉瘤或基底动脉的梭形动脉瘤往往很难夹闭，但这些血管发出重要的穿通支，不能行动脉瘤孤立和血管架桥术，只能行载瘤动脉近端阻断和远端血管架桥术，以逆流血液灌注穿支血管[3,57]。

　　3.5 有的梭形半梭形动脉瘤的穿支血管起于动脉瘤壁，如大脑中动脉分叉部或颈内动脉分叉部动脉瘤，如果夹闭动脉瘤势必造成穿支血管的损伤，此时需权衡利弊，可以选择动脉瘤部分夹闭，保留穿通血管，或者完全夹闭动脉瘤牺牲穿通血管。较为安全的方法是动脉瘤近段阻断，远端血管架桥[11]，使逆流的血液灌注穿通血管。本组1例大脑中动脉分叉部半梭形动脉瘤，有穿支血管自瘤壁发出，术后复查CT发现穿支血管损伤导致右侧内囊、底节区梗死，左侧肢体偏瘫(如图1，图2)。

　　3.6 为有效保护穿支血管，减少术后并发症，需要一系列技术手段来保障穿支血管的完整和通畅。术中DSA可以发现动脉瘤夹闭不全、载瘤动脉狭窄、远端分支血管不通畅、穿通支动脉损伤等问题。但为有创检查，术中需要肝素化，并发症多，对于细小的穿支血管显影不佳，所以对于术中DSA,只有少数神经外科中心才能开展，多数学者只选择复杂、难治的动脉瘤进行[1]。术中荧光血管成像技术是近年来的一项较新的技术，通过血管内荧光剂的激发对血管进行成像，此项技术的优势在于操作简便，成像时间短，影像空间分辨率高，能显示直径0.5 mm以下的血管，因此，用DSA无法显示的微小穿通血管可以用荧光造影观察其通畅性。荧光造影的缺陷在于它所提供的血管影像只是通过显微镜能观察到的血管影像，被血凝块、脑组织、动脉瘤或动脉瘤夹等遮挡的血管无法显现。术中多普勒血管超声探测是一项简便易行敏感性高的技术，可以

　　有效探测动脉瘤残留，载瘤动脉和穿支血管的通畅性[12]。术中运动诱发电位(MEP)和体感诱发电神经电生理监测也可以有效预防脑缺血的发生。

　　无论那种方式都各有利弊，都有一定的假阴性率。多种技术的联合应用和综合判断，可以有效的减少假阴性率的发生，降低手术并发症，提高手术的安全性。

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