Onyx胶栓塞治疗脑动静脉畸形的临床应用

　　作者：赵鹏来 马骏 黄庆玖 张岩松 陈永严 常义 作者单位：210029，南京医科大学附属脑科医院神经外科

　　【摘要】 目的 总结新型液态栓塞剂Onyx栓塞脑动静脉畸形21例的技术要点和临床疗效。方法 Onyx栓塞脑动静脉畸形21例，均采用Seldinger技术在股动脉内置入6F鞘,6F导引导管进入颈内动脉或椎动脉, Ultraflow、Marathon或Rebar微导管超选择进入畸形血管团内,采用“注胶-返流-停止-再注胶”技术长时间缓慢注射Onyx栓塞脑动静脉畸形。结果 栓塞前后脑动静脉畸形闭塞30%～50% 7例，50%～80% 8例，80%以上6例。10例患者术后辅以伽玛刀治疗，其中2例一年以后复查DSA显示AVM完全闭塞。结论Onyx可提高脑动静脉畸形的栓塞效果,但应正确采用栓塞技术和注意预防并发症，长期疗效需要进一步随访。

　　【关键词】 脑动静脉畸形 血管内治疗

　　Clinical application in the embolization of cerebral arteriovenous malformation with onyx ZHAO Peng lai, MA Jun, HUANG Qing jiu, et al. Department of Neurosurgery, Brain Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China

　　Abstract: Objective To summarize the embolization techniques and efficacy of cerebral arteriovenous malformation(CAVM) with a new liquid embolic agent(Onyx). Methods 6F sheath was inserted into femoral artery followed by 6F guiding catheter introduced into the internal carotid artery or vertebral artery, Ultraflow or Marathon micro catheter could be navigated into the nidus of AVMs, then the Onyx was injected slowly into the cerebral AVM with the“inject back flow stop reinject” technique. Results 30%～50% embolization were achieved in 7 cases, 50%～80% in 8 cases, more than 80% in 6 cases. 10 cases were treated by γ knife after embolization. 2 cases showed complete occlusion after radiosurgery. Conclusions Onyx has unique and distinctive superiority in treating cerebral AVMs. However, the embolization techniques should be well trained to get good results and avoid complications. The long term efficacy of Onyx embolization needs to be followed up.

　　Key words: cerebral arteriovenous malformation;endovascular therapy

　　脑动静脉畸形(cerebral arteriovenous malformation，cAVM)是颅内常见的先天性血管疾病，血管内栓塞治疗是主要的治疗方法之一。Onyx胶是一种新型不粘胶，具有不粘管，可以在病灶内长时间缓慢注射等优点。我院从2005年1月起至2008年8月，应用Onyx胶栓塞治疗cAVM 21例，总结报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组男12例，女9例。年龄12～48岁。临床首发症状为单纯性头痛6例，头痛伴呕吐4例，癫疒间大发作6例，意识不清2例，肢体无力2例，肢体麻木1例。病程1h～30年，其中急起发病15例。

　　1.2 影像资料 头颅CT显示大脑半球内血肿5例，蛛网膜下腔出血2例，小脑出血2例，脑室出血1例。头颅CT、MRI和DSA检查显示脑动静脉畸形位于大脑半球功能区(运动区、语言区、视觉中枢)14例，非功能区3例，小脑半球4例。畸形血管团直径3 cm 1例，3～6 cm 14例，6 cm以上6例。按照Spetzler分级：Ⅱ级2例，Ⅲ级9例，Ⅳ级6例，Ⅴ级4例。3例AVM合并动脉瘤，6例AVM合并动静脉瘘。

　　1.3 方法 均采用全身麻醉，Seldinger法穿刺股动脉，全身肝素化下将6F导引导管选择性置入治疗侧的颈内动脉或椎动脉颈2段，导管尾端经Y型阀与加压输液袋相连。经导引导管将Ultraflow、Marathon或Rebar微导管在Mirage008、Silverspeed 10等微导丝引导下置入畸形血管团内并经微导管造影证实。调整球管投照角度，以微导管头端标记清晰可见确定最佳工作角度。用特制1.5 ml空针(黄色)抽吸DMSO，以0.16 ml/min缓慢推注0.25 ml充填微导管。再用特制1.5 ml空针(白色)抽吸Onyx 18或Onyx 34胶进行栓塞治疗。栓塞前Onyx胶须用震荡器连续震荡20 min以上，推注Onyx胶时应尽量缓慢，速度应不超过0.16 ml/min，使Onyx胶在畸形血管团内充分弥散，每支供血动脉的注胶时间是15～60 min，发现微导管头端有返流时，应停止注射，等待1至5 min后再继续注射。返流超过1.5～2 cm或等待超过5 min时应及时拔管。如一次栓塞畸形血管团面积较大(特别是大型AVM闭塞50%以上)，术后控制性降低血压以防止正常灌注压突破。

　　2 结 果

　　栓塞结束时复查脑血管造影，脑动静脉畸形闭塞30%～50%共7例，50%～80%共8例，80%以上6例。1例合并动脉瘤，静脉瘤和动静脉瘘(AVF)的复杂AVM先用弹簧圈栓塞动脉瘤，再用Onyx栓塞畸形血管团，术后AVM闭塞90%，动脉瘤和AVF不显影，静脉瘤部分显影。本组10例患者术后辅以伽玛刀治疗。1例小脑AVM患者遗留中度共济障碍，其余病例术后无神经功能障碍。1例患者微导管拔出困难，遂留置体内，抗凝治疗一月无相关并发症。术前癫疒间大发作患者，术后继续服用抗癫疒间药物，癫疒间发作明显减少。

　　全部病例随访1～3年。随访中复查造影者2例，其中1例大型AVM患者(合并AVF和静脉瘤)一次栓塞后AVM闭塞95%，再辅以伽玛刀放疗，一年以后复查脑血管造影显示AVM完全闭塞。1例左小脑AVM(合并一动脉瘤)栓塞术后动脉瘤不显影，AVM闭塞50%，辅以伽玛刀放疗，一年半后复查脑血管造影显示AVM完全闭塞。

　　3 讨 论

　　介入治疗、显微外科手术、立体定向放射治疗是现今治疗cAVM的主要方法。显微外科手术直接切除病灶，是最为直接和彻底的治疗方法，但对体积较大、位置深在、存在深部供血和引流的病灶，技术要求高，创伤大，致残率高。立体定向放射治疗需要较长时间产生效应，在此期间病灶依然存在出血风险，且大型和合并动脉瘤的AVM不适合直接行立体定向放射治疗。由于介入治疗采用血管内途径，可直接抵达病灶进行治疗，在理论上应该是较为理想的治疗方法。理想的栓塞材料是实现介入治疗能治愈多数cAVM的关键之一。从20世纪60～70年代的硅胶微球，70年代末期的聚乙烯醇(PVA)，80年代的丝线，聚乙烯线段直至液体栓塞剂，为寻找理想的栓塞材料进行了长期的探索。到90年代，液体胶作为永久性栓塞材料得到了广泛的认同和运用，但由于以往使用的液体胶α一氰基丙烯酸正丁酯(NBCA)很快凝固，可控性不够理想，弥散能力差，易堵塞引流静脉和粘附微导管[1]。Onyx液态栓塞剂的出现使单独应用血管内介入栓塞治愈脑动静脉畸形的可能及比率增加[2]。使血管内介入栓塞逐渐转变为脑动静脉畸形治疗的主要手段。Onyx是一种新型非黏附性液体栓塞剂，1999年8月Onyx通过了欧洲CE认证程序，首次获准用于cAVM的血管内栓塞治疗。1999年Murayama最早报道了用Onyx栓塞治疗15例脑动静脉畸形，取得较满意的疗效[3]。2004年Onyx正式获准在中国使用，我院2005年起正式运用Onyx治疗脑血管畸形。

　　3.1 Onyx是由次乙烯醇异分子聚合物( EVOH )、二甲基亚砜(DMSO)和钽粉组成。EVOH是乙烯和乙烯醇混合后形成的次级聚合物，DMSO为一种有机溶剂，钽粉为不透X线的显影剂。根据EVOH和DMSO的不同配比，可以制成不同浓度的Onyx，适用于不同结构AVM的治疗。Onyx 18是低粘滞度的配方，适用于cAVM的栓塞，Onyx 34多用于栓塞流量较高的AVF。Onyx具有非粘附性，它这种非粘附特性可避免微导管与血管的粘连，使病灶栓塞结束后撤出微导管更容易且安全。另外Onyx对病灶渗透力强，组织病理评估显示可永久栓塞80 μm的微血管，注入病灶后变成海绵状膨胀并闭塞病灶[2]。 Onyx潜在的不利因素主要是有机溶剂DMSO的血管毒性。在血管内栓塞治疗动静脉畸形、动脉瘤等疾病时要严格掌握DMSO的量及注射时间。另外，在选择导管时必须用与DMSO相匹配的导管系统，因为DMSO有溶解聚合物的作用，可使普通导管变形或损坏[4]。注射Onyx 胶之前，必须用DMSO冲洗微导管，因为Onyx 胶遇到血液和离子即发生凝结。有学者报道在30s、60s、90s内注入0.5 ml或0.8 ml小剂量DMSO，均未导致明显的血管痉挛和血管坏死。本组在90s内注入0.25ml，病人无不适反应，短期随访未见并发症。 Sugiu等[5]选择29例以DMSO为溶剂的液体栓塞剂治疗的患者，平均随访59个月，未发现异常血管毒性反应。实验研究证实，DMSO虽有潜在血管毒性，在实际应用中严格掌握注射剂量及时间，可避免其血管毒性的发生，说明Onxy可安全应用于临床血管病的治疗。

　　3.2 本组应用Onyx液态栓塞剂治疗脑AVM的体会: (1)栓塞动脉的选择：一般选择粗而直的供血动脉作为主要灌注弥散的血管，这样可以达到较大范围的栓塞及避免拔除导管时血管的破裂。对多支供血动脉的脑动静脉畸形，初选供血动脉一次注射未能彻底栓塞畸形血管团或未达到预期栓塞比例时，可同期用微导管超选择其他主要供血动脉继续栓塞。大的畸形血管团主张分次栓塞，对剩余畸形血管团采用结合γ 刀的综合治疗。对单支动脉供血的血管畸形，应争取一次性完全栓塞。全部为穿支动脉供血的动静脉畸形治疗困难，应该慎重使用Onyx， 因为Onyx在这样的供血动脉中弥散困难。(2)微导管头端到位于畸形血管团内是至关重要的。微导管在畸形血管团内良好位置利于广泛的弥散及突破畸形团间的单元房隔。微导管远离畸形团易发生Onyx早期返流而不易向畸形团内弥散。(3)术中应适时多角度观察和微导管超选造影。大型AVM在普通全脑血管造影中由于图像重叠、攀状的畸形血管团、粗大的供血动脉或回流静脉及其它异常结构(AVF)会掩盖AVM团内的动脉瘤(尤其是小动脉瘤)的显影[6]。这些大型或巨大型AVM团内的动脉瘤发生率高达50%左右[7]，是病灶出血的主要原因之一，栓塞时应尽可能将其闭塞。(4)找到最佳工作角度对于判断栓塞范围，避免误栓十分重要。不断进行多角度造影，适时掌握栓塞程度，尤其注意回流静脉的保留，切不可闭塞主要的、较大的回流静脉。(5)治疗中采用“注胶 返流 停止 再注胶“原则[8]。注射Onyx 胶后会有部分返流，返流后的停止时间应综合分析AVM的循环时间、微导管所在供血动脉的粗细和迂曲程度、返流的距离、所选Onyx的浓度而定，作者一般以1～5 min为宜。当进行再注胶时给予适当的压力，在透视下观察Onyx 胶缓慢前进，不发生明显的返流，使胶在畸形血管团内均匀弥散。(6)如畸形血管团内有较高流量的动静脉瘘，则应先用Onyx 34，注胶时可以有较好可控性，更好地控制胶在畸形血管团内的弥散和封住瘘口[9]。(7)运用快速变换的空路径图(blank roadmap)技术可随时观察Onyx在脑AVM内的弥散程度、流向及返流情况，对安全治疗具有至关重要的作用[10]。一次治疗过程通常需要多次注胶，后注射的Onyx可能被业已停留在畸形团内的Onyx遮蔽，从而影响监测和判断返流及向危险方向流动。应用DSA空路径图技术可以剪除颅骨和先前注射Onyx的干扰，在观察Onyx良好弥散效果的同时会及时发现严重返流或向危险方向流动。

　　3.3 拔出微导管时机 (1)注射Onyx栓塞畸形血管团达到预期效果;(2)虽栓塞畸形血管团未达到预期效果但通过当前注Onyx的微导管所在的供血动脉，已不能再产生良好的弥散趋势和方向时;(3) Onyx在微导管头端的返流大于1.5～2 cm时;(4)返流小于1.5 cm但出现将影响拔管的血管痉挛;(5)返流小于1.5 cm但进一步的返流将有正常穿支血管被栓塞时。拔出微导管困难时，不可强行拔管，以免引起颅内出血，应考虑留置微导管于体内。最新的微导管可将头端解脱留置于体内，有望得到临床广泛应用。

　　3.4 防治并发症 脑AVM 呈高血流低阻力，周围正常脑组织的血管床因血液供应被“盗流“而长期处于低压灌注状态，失去了正常的自动调节。栓塞治疗后脑AVM 近端供血动脉的阻力增大，动脉灌注压升高，原处于低血流量的区域突然转为正常或高压灌注，由于该区的血管已失去了自动调节功能，可导致血管充血、扩张外渗、破裂出血，加之供血动脉对CO2的反应能力受损，供血动脉滞流和梗死，引流静脉闭塞，因此产生正常灌注压突破(NPPB) 和静脉闭塞性充血。对易发生并发症的高血流量低阻力的巨大AVM主张分期局部栓塞，以减少NPPB 的发生。作者认为，术后给予控制性低血压可有效避免NPPB，同时应注意抗凝，由于术中导管长时间在体内操作，因此术中应给予肝素化，以防止血栓形成。

　　2003年密西西比大学医学中心神经外科Akin[11]应用脑AVM动物模型，分别经血管内途径将NBCA和Onyx注入畸形血管团栓塞。结果发现NBCA栓塞组的手术切除难度远比Onyx栓塞组大，Onyx组的优点表现在：(1)术中止血相对容易，栓塞区血管易凝血;(2)栓塞后血管组织软，柔顺性好，手术切除容易;(3)术中出血量明显减少。病理显示Onyx几乎完全充填小血管管腔，而NBCA与血管壁之间仍有一定距离，仅能部分栓塞血管腔。对于巨大型AVM，Onyx将明显提高栓塞后的手术切除效果。

　　尽管文献报道和本组临床经验，Onyx栓塞脑AVM的疗效优于NBCA，但对大型或巨大型动静脉畸形不能强求一次性完全栓塞，可进行血管内栓塞、手术切除和立体定向放射外科综合治疗;对中、小型的畸形团可以一次性完全栓塞。Onyx液态栓塞剂属于新开发产品，主要应用于AVM，也有应用于颅内动脉瘤、硬脑膜动静脉瘘的报道，其长期效果，尚待大宗临床病例随访证实。

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