神经外科显微手术体会(附50例报告)
发表时间:2011-06-22 浏览次数:445次
作者:刘桂彪,黄河清,陈家康,文超勇,陆建吾,李学东,郑捷敏,兰学军 作者单位:广西柳州市工人医院,广西医科大学第四附属医院神经外科,广西 柳州 545005
【关键词】 显微外科手术;脑肿瘤
显微外科技术的开展使神经外科的治疗效果大大提高了一步,明显降低了手术病死率及致残率; 我科自2003年3月~2005年6月共行50例颅内及椎管内病变的显微手术,疗效显著,现报告如下:
1 临床资料
50例中,男30例,女20例,年龄6~60岁,平均36岁。手术治疗病变种类及手术入路见表1。术中使用美国OMI多功能手术头架,德国ZEISS显微镜(OPMI Vario S8)。
注:其他指椎管脊髓肿瘤(6例),小脑髓母细胞瘤(5例),小脑出血(3例),第四脑室肿瘤(3例)
2 结果
12例听神经瘤,最大直径均在2.1~6cm(MRI片上测量),其中中型肿瘤(最大直径2.1~3.9cm)3例,大型肿瘤(直径>4.0cm)9例,均经枕下乙状窦后入路,肿瘤全切除10例,次全切除2例,面神经解剖保留9例,功能保留5例。
颅内动脉瘤4例中,前交通动脉瘤2例,后交通动脉瘤2例,4例均经血管内栓塞治疗中,微导管不能进入动脉瘤内而改行手术治疗,手术均经翼点入路,前交通动脉瘤术后出现暂时性肢体偏瘫(术中临时夹闭载瘤动脉)。出院时均行头颅CT血管造影(CT-A)证实夹闭完全。
颅咽管瘤直径3.0~4.2cm大小,均经翼点全切除2例,大部切除1例。术后尿崩2例,尿量5000~8000ml/d,肌注弥凝,口服双氢克尿噻,大多在一个星期内恢复正常,高热2例,达39.5℃,予以物理降温均在4天内恢复正常。
14例脑膜瘤中,4例为鞍结节脑膜瘤;蝶骨嵴脑膜瘤4例,2例为内侧型,2例为外侧型;3例嗅沟脑膜瘤,3例窦旁脑膜瘤。鞍结节及蝶骨嵴脑膜瘤均经翼点入路,全切除6例,大部切除2例。嗅沟脑膜瘤则经额下硬膜内入路全切除。1例蝶骨脑膜瘤(内侧型)术后出现大面积脑梗塞而偏瘫。其余脑膜瘤术后均无明显并发症。
3 讨论
尽管内窥镜外科、锁孔手术等微侵袭神经外科目前正在国内外蓬勃发展,但正如史玉泉[1]教授指出:显微神经外科技术始终处于主导地位,因为它是最基本、最系统的方法。我们对50例颅内及椎管内病变的显微手术体会如下:
3.1 正确选择手术入路 手术入路是神经外科手术成功的重要保证,我们对鞍区肿瘤(颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤)、蝶骨脑膜瘤、颅内动脉瘤均采用翼点入路,该入路可使病变显露充分,通过对各脑池的解剖,释放脑脊液,脑可充分塌陷,显露十分理想。
虽然颞枕开颅经小脑幕入路、经迷路入路亦可切除听神经瘤,但枕下开颅乙状窦后经内听道入路(SRT)仍是神经外科医生最熟悉、最常用的手术入路,该入路对听神经肿瘤暴露理想,先行瘤内切除,再沿肿瘤包膜分离,分块予以全切[2]。嗅沟脑膜瘤则经额下硬膜内入路,有2例肿瘤已及额窦,切除肿瘤后即用带蒂额骨骨膜进行修补。
总之,根据病变部位不同采用相应入路是保证手术成功的重要保证。
3.2 显微手术能最大限度地减少副损伤 由于影像技术的发展,目前诊断上通过CT、MRI及DSA等影像学检查已较清楚,而将手术损伤减少到最低限度,是神经外科医生所追求的目标。在传统手术中,深部病变照明差,周围结构有时看不清楚。通过改变显微镜角度和方位使得照明充分,通过放大,使组织结构特别是血管和神经显露清楚,在一个相对较小的术野中,通过熟练的显微操作技术仔细解剖组织结构,对肿瘤先行瘤内切除,使其塌陷后,最后将其全切除[3,4]。在操作过程中即使有出血,也能及时发现,准确电凝止血,使副损伤减少到最低限度。传统手术手持脑压板暴露病变,力量不均匀,也不可能持久,显微手术用脑自动牵开器持脑压板显露病变,对减少损伤发挥了重要作用,即使遇到出血等麻烦,亦不会慌乱,如本组1例内侧型蝶骨嵴脑膜瘤(血管型)术中出血较多,止血困难,输血3000ml,由于术中应用脑自动牵开器持脑压板和显微镜,能清楚显露、止血,术中术后无明显副损伤症状出现。对动脉瘤手术,在显微镜下先将载瘤动脉近端解剖,作暂时夹闭的准备,这样可预防或处理大出血等灾难性后果[5]。有1例前交通动脉瘤破裂出血,由于已将载瘤动脉近端解剖,即予以暂时性夹闭,出血约600ml,术后无偏瘫、失语等严重并发症。
听神经瘤显微外科手术,其目的不仅是切除肿瘤延长病人生命,最理想结果是完全切除肿瘤,同时完整保留面神经乃至蜗神经功能。用脑自动牵开器持脑压板显露病变,常规在显微镜下先行瘤内切除,再沿肿瘤包膜分离,分块予以全切。对面神经解剖、分离首先识别脑干端、内听道端不与肿瘤粘连的面神经段,再沿面神经走向从远、近两端向面神经与瘤壁粘连处分离,逐渐翻转肿瘤囊壁,最后锐性分离与肿瘤囊壁粘连的面神经,逐渐分块切除肿瘤囊壁[2]。我们对12例中、大听神经瘤显微手术,面神经解剖保留9例,功能保留7例。很明显,如果不在显微镜下操作,是很难达到面神经解剖保留,而面神经解剖保留是功能保留的基础。
3.3 并发症的预防和处理 尽管显微手术可将副损伤减少到最低限度,但并发症的积极预防和及时处理仍是至关重要的。
3.3.1 尿崩 损伤下丘脑视上核和室旁核,视上垂体束垂体柄和垂体后叶均会产生尿崩,鞍区手术都可能累及上述结构而出现尿崩[6],因此,术中操作尽量轻柔和保留垂体柄,术后出现尿崩时,予弥凝肌注或口服双氢克尿噻,定期复查血糖和电解质,大多可恢复正常;对有高热则对症处理。
3.3.2 脑血管痉挛性缺血缺氧 本组行动脉瘤、蝶骨嵴脑膜瘤手术时,见有脑血管痉挛,即用罂粟碱棉片贴敷脑血管痉挛20~30min,术后无偏瘫、失语等严重并发症。
【参考文献】
[1] 史玉泉.显微神经外科[J].中国临床神经外科杂志,2000,5(1):1-2.
[2] 于春江,王忠诚,关树深,等.听神经瘤切除面神经保留技术探讨[J].中华神经外科杂志,2001,17(2):174-177.
[3] 朱贤立,张方成,赵洪洋,等.经翼点入路显微手术治疗垂体腺瘤[J].中华神经外科杂志,1998,14(2):90-93.
[4] 朱贤立,林洪,汪点春,等.颅咽管瘤全切除的显微外科技术[J].中华神经外科杂志,1992,8(1):11-13.
[5] 周良辅.神经外科手术技巧[M].济南:山东科学技术出版社,2003:289-296.
[6] 袁贤瑞,曹美鸿,刘运生,等.经蝶垂体腺瘤切除术后尿崩症的临床研究[J].中华神经外科杂志,1995,11(6):330-331.