锥颅软通道置管在神经外科的临床应用探讨

　　作者：张纯伟，刘华明，刘家东，李 冰，龙贤明，李会兵，罗宝昌，张 义 作者单位：431600 湖北，汉川市人民医院神经外科

　　【摘要】 目的 探讨应用锥颅软通道置管技术在神经外科临床治疗中的疗效及应用范围。方法 应用微创锥颅加软通道(即一次性使用颅脑外引流器和普通硅胶软管)置管治疗颅内出血﹑颅内感染、脑积水、神经外科手术中引流以及术后并发症(积气、积液、积血、感染积脓)引流处理，治疗病例117例。结果 基本治愈62例，显著进步28例，进步19例，无效8例， 住院平均天数10天，术后并发症：颅内感染2例，肺部感染1例，消化道出血2例，颅内继发出血2例。结论 此技术简单易学，创伤小，脑损伤更小，且适应范围广，不需在手术室，便于急救，效果好，在神经外科各级医院开展此技术，有利于患者的康复，提高治愈率，应作为神经外科治疗手段中的一项基本技能去推广。

　　【关键词】 锥颅;软通道;微创;神经外科

　　随着近20年来高速发展的微创外科步伐，微创神经外科发展更是迅猛，其中微创颅内血肿清除技术广泛应用报道，已逐渐为广大神经外科学者所公认推崇。我科在此基础上，本着神经外科微创理念[1]，尽可能减少组织的手术损伤，最大限程度地解除患者的病变和保留患者的生理功能，于2006年1月至2009年7月对神经外科的常见病及手术中

　　术后并发症采取锥颅软通道置管引流术，获得满意疗效，并扩展该技术的适应范围。现总结报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组117例，男67例，女50例，年龄13～80岁，平均49.5岁。手术前意识评分：GCS评分10～13分34例，GCS评分8～10分46例，GCS评分5～8分30例，GCS评分3～5分7例。

　　1.2 病种及影像学诊断 所有患者均行头颅CT或MRI检查。脑内血肿22例：其中基底节出血9例，丘脑出血5例，颞顶枕叶出血4例，外伤性脑内血肿3例，血肿量均在20～40 ml，小脑出血1例约15 ml，均以多田方程公式计算; 脑室出血并急性高颅内压症13例：其中自发性脑室出血10例，外伤性脑室出血3例;硬膜下血肿35例：其中急性硬膜下血肿3例，亚急性硬膜下血肿2例，慢性硬膜下血肿30例; 急性硬膜外血肿25例，其中迟发血肿15例，血肿量30 ml以内，其中有1例80岁老年人硬膜外血肿超过30 ml以上无脑疝而行介入尿激酶冲洗成功且治愈; 颅内感染3例，其中开颅术后2例，外伤性迟发性脑内脓肿1例;外伤性张力性气颅2例; 开颅手术后继发脑内血肿4例，继发性脑积水3例，硬膜下积液3例，颅内积气3例;开颅手术中脑室外引流3例;急性交通性液性硬膜外血肿引流成功1例。以上病例手术除手术室术中引流外，其余均在神经外科病房或ICU中进行。

　　1.3 治疗方法 我科是利用刘振川等[2]在陈氏碎吸术和贾氏射流术的基础上总结的微创颅内出血(血肿)清除术，对以上病例包括开颅手术在内的综合治疗方法另加微创软通道置管技术，即锥颅与置管引流术和液化引流术。对以上手术方法要点分别归纳如下：(1)对脑内血肿、硬膜外血肿、硬膜下血肿和积液、颅内积气、颅内感染均采用CT 定位法，选择与病灶最近且避开大动脉血管和主要功能区的位置，以病灶最大层面的中心位置距颅外板的最近垂直距离为进管深度和最佳穿刺点。其中对于呈肾型或纺锤形的血肿常沿其长轴方向，以及积气取前额入路。均在2%利多卡因局部浸润麻醉下进行，使用直径4～5 mm颅骨手钻(或电钻)锥透颅骨，刺破硬脑膜，用自制的克氏针作为特制的(软通道)硅胶管针芯，引导刺入病灶，病灶为血肿的见暗红色血液流出，拔出针芯，然后用5ml注射器轻回抽，首次不强求抽出大部分血肿，一般1/3～1/2量即可，固定引流管与头皮，连接三通阀引流袋，而后1～2次/天尿激酶1～5万u液化冲洗，通常3～5次冲洗，复查CT结合临床表现达到预期临床效果，即可拔管，置管时间一般2～5天，头皮只需缝合一针。病灶为气体和积液或感染灶只需置管引流。其中颅内感染置管后可以引流感染物并培养细菌，选取敏感抗生素行冲洗和局部注射抗生素，均复查CT后考虑拔管。(2)脑室出血以出血多侧为手术侧，选前额中线距眉间8 cm处垂线旁开1.5～2.5 cm(有的根据CT影像确定)为穿刺点，同上法锥颅置管(10F～12F)，铸型者行双侧置管，而后引流器置高头部5～10 cm，每日1～2次尿激酶液化，注入尿激酶后适当提高引流器2～6 h，便于充分液化引流血性脑脊液，置管时间7～10天。(3)脑室外引流锥颅同(2)法。用上述方法治疗病例置管时间平均在1～12天，住院天数平均10天。总之，以CT或MRI为导向根据不同的病情采用不同的穿刺点并且选择不同的型号的软管，实施不同的液化冲洗引流技术，达到微创锥颅置管引流的临床效果。

　　1.4 疗效评价标准 基本治愈：意识清楚，生活自理，肌力Ⅲ级以上;显著进步：意识清楚，生活自理差，肌力Ⅱ～Ⅲ级;进步：意识清楚或模糊，生活不能自理，肌力Ⅱ级以下;无效：无变化或病情加重，死亡或自动出院。

　　2 结果

　　本组基本治愈62例(53%)，显著进步28例(24%)，进步19例(16.2%)，无效8例(6.8%)。其中4例放弃，4例并发症死亡。术后并发症7例(5.98%)，颅内感染2例，肺部感染1例，消化道出血2例，继发颅内出血2例，以上并发症各死亡1例。

　　3 讨论

　　软通道其实质是软管即硅胶管和橡皮管相对硬通道而言，以软通道为材料的液化引流技术早于20世纪90年代后期就开始使用了，当时主要以清除高血压脑出血而发展的技术，其间有陈西光的碎吸术和贾保祥的射流术，而后在刘振川等一批临床工作者的大量病例实践摸索中总结陈氏和贾氏技术基础上，研发了一套微创锥颅术式以及与之配套使用的“一次性使用颅脑外引流器”，其本质上是外科引流技术在科学技术和影像学发展下的于神经外科领域应用的延伸。我科在此技术基础上，以三高(高发病率、高病残率、高病死率)[3]的高血压脑出血病例和慢性硬膜下血肿病例为主要对象，选择适当的手术时机和方法，适当放宽手术适应证，通过以上数据证实了微创锥颅软通道置管技术的应用显著提高了生存质量，降低了病死率，缩短住院日及疗程，降低了医疗费用，并且在临床实践中扩展了其适用范围：对急性硬膜下血肿并脑疝的患者，用此法直接床边锥颅引流急救，同时准备开颅手术，挽救2例;脑干出血急行床边锥颅脑室外引流减压成功1例，此法争取了下一步抢救的宝贵时间;张力性气颅和术后继发气颅急行锥颅置管闭式引流成功5例;颅内感染脑脓肿腔内置管加抗生素冲洗引流3例;脑肿瘤术中锥颅减压引流2例。我科以及众多神经科临床工作者的实践结果印证了此技术的实用性和可行性。孙金发等[4]把硬通道和软通道作对比，试验论证其效果影响因素及优缺点，无论哪种方法都是基于微创理念，在大量保守治疗、大骨窗开颅、小骨窗开颅、钻孔引流对比实验基础上发展的新技术，尽管硬通道在清除血肿中较快或彻底和易于冲洗，但对脑组织的损伤仍较大甚至抵消了上述优越性[5]。笔者认为微创锥颅软通道置管技术是真正意义上的外科引流管技术在神经外科的长足发展。因为现代工艺特制的软通道均具有引流管的特点[6]：质软可弯曲且不易被压或吸瘪，对组织无刺激或刺激性小、不易诱发感染，表面光滑，不易堵塞，不易断裂变质，X线不能透过无伪影。同时加上CT导向微创技术的应用使操作更简便、创伤更小、置管准确性高的特点，此复合技术具有更广阔的医疗前景，更值得神经外科临床推广。当然更需要广大医疗工作者和研发者开发更好的软通道管以及简便的定位仪，实现真正的微创和确实的临床效果并举，给患者带来福音。微创锥颅软通道置管技术的研发应用也是基本外科引流的扩展。引流本来是外科临床最常用的、最重要的基本技术之一。正确应用引流技术对外科医生来说至关重要，然而，此技术成熟发展也正是为神经外科医师提供一个更好为患者解除疾患的平台。对其掌握应作为神经外科的一项基本技能去推广，它适合于各级医院。

　　【参考文献】

　　1 赵继宗.微创时代的神经外科.临床外科杂志，2004，12(1):25.

　　2 刘振川，徐立明，赵仕欣，等.微创介入颅内出血(血肿)清除技术在神经内科的应用研究.中国临床神经科学，2000，8(2):137-138.

　　3 夏国道，姚建社，包平，等.高血压脑出血的临床特点和疗效.中华神经外科杂志，2003，19(4):231-232.

　　4 孙全发，陈红芬.微创穿刺硬通道与软通道技术治疗高血压脑出血88例.中原医刊，2006，33(21):42-43.

　　5 姜洪池，孙备.正确应用外科引流.临床外科杂志，2000，8(6):325-326.

　　6 杜建新，凌峰，谌燕飞，等.小骨窗开颅术和钻孔引流术治疗脑出血疗效的对比研究.中国脑血管病杂志，2004，1(7):292-294.