早期肠内营养支持对神经外科危重患者预后的影响（附63例临床对比分析）
发表时间：2011-06-02 浏览次数：410次
作者：董新霞 作者单位：通山县人民医院，湖北 通山 437600
【关键词】 神经外科
神经外科危重患者容易发生营养不良，尤其较长时间昏迷的危重症患者的营养状况可进一步恶化，导致营养不良发生率明显增高，严重影响疾病的预后。我院2004 年10 月至2007 年10月对32例神经外科危重患者采用早期肠内营养支持治疗, 与传统延迟肠内营养支持进行比较研究, 观察早期肠内营养支持对患者营养不良发生率的影响，探讨早期肠内营养治疗是否能够改善神经外科危重患者的近期预后。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组63例患者均为我院收治的神经外科危重患者, 其中男38例，女25例，年龄21～76岁,平均39.7岁。均符合以下标准: ①格拉斯格昏迷评分(GCS) 6～8分,发病12 h后来院; ②既往无心、肺、肝、脑、肾等重要脏器及内分泌疾病如:甲状腺功能亢进、糖尿病、心功能不全等; ③存活时间≥3周。随机分为两组，治疗组32例，对照组31例。两组患者在性别、年龄、病情等方面经统计学处理,差异无显著性意义。
1.2 处理方法
两组患者接受的药物治疗原则和内容相似，主要包括：脑出血以降颅压、稳定血压和营养脑细胞为主;脑梗死以抗血小板凝集、抗凝及改善脑循环为主。治疗组32例在伤后24h 内留置鼻饲管喂养,开始给予小剂量流质,48h 后给予荷兰纽迪希亚公司生产的能全力,滴入的量由开始500ml/d ,逐渐增加到1500ml/d。对照组31例采用传统延迟性胃肠营养, 入院后早期禁食,6～7 d 置鼻胃管, 出现肠鸣音时给予鼻饲营养液。
1.3 临床观察指标
1.3.1 营养指标
(1)人体测量指标：住院第1d、14d及21d检测非瘫痪侧肱三头肌皮褶厚度(TSF)和上臂肌围(AMC)。TSF的测量方法：患者自然站立或坐立，被测部位充分裸露(如果患者卧床不能站立或坐立，令患者侧卧，将测量部位暴露)，取上臂背侧中点，即肩峰至尺骨鹰嘴中点上方1～2cm处(三头肌部)为测试部位，用油性笔标记，测量者用左手拇指和示指、中指将被测部位皮肤连同皮下组织捏起，在皮褶提起点的下方用皮褶计测量皮褶根部厚度，共测3次，取平均值。所使用的皮褶计为江苏省常熟市华仪自动化仪表有限公司生产的“体星”牌皮褶厚度计。AMC的测量方法：测量体位和部位同TSF的测量方法，先用皮尺测量上臂周径(MAC)，共测3次，取平均值，再由MAC和TSF计算得出AMC，计算公式为：AMC(cm)=MAC-0.314×TSF。
(2)生化指标：住院第1d、14d及21d，抽取静脉血检测血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)和三酰甘油(TG)。
1.3.2 营养不良发生率
观察两组第1d、14d及21d的营养不良发生率。营养状况评价采用人体测量参数以及实验室指标，包括非瘫痪侧的TSF、AMC以及Alb。若患者的TSF或AMC低于正常人群标准10%并且Alb<35g/L时即被判定为营养不良。
1.4 并发症及预后
观察住院第21d两组的并发症发生率，包括呼吸道感染、上消化道出血、肝肾功能损害及电解质紊乱等。观察两组的3个月病死率。
1.5 统计学处理
应用SPSS 10. 0统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验和方差分析;计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 营养指标变化
住院第1d，两组各项营养指标(TSF、AMC、Hb、Alb和TG)比较差异无显著性。住院第14d，两组各项营养指标均较住院第1d下降，其中治疗组的AMC明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。住院第21d，对照组的各项营养指标仍继续下降，而治疗组的TSF、AMC、和TG虽然继续下降，但Hb、Alb则呈现回升，两组的TSF、AMC、Hb及ALb比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。 表1 两组营养指标变化的比较 与对照组同期比较，*P<0.05
2.2 营养不良发生率
住院第1d治疗组营养不良发生率为9.4%(3/32)，对照组为9.7%(3/31)，两组比较差异无统计学意义。住院第14d治疗组营养不良发生率升至18.8%(6/32)，对照组为25.8%(8/31)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。住院第21d，治疗组存活31例中有22.6%(7/31)发生营养不良，对照组存活26例中高达42.3%(11/26例)，两组比较差异有非常显著性意义(P < 0. 01)。
2.3 并发症发生率
呼吸道感染治疗组12 例,对照组20 例;上消化道出血治疗组无,对照组6 例;肝肾功能损害治疗组2 例,对照组4 例;电解质紊乱治疗组9 例,对照组18例。治疗组的并发症发生率明显低于对照组，两组比较差异有显著性( P < 0. 05) 。
2.4 病死率
病后3个月，治疗组存活30 例,死亡2 例;对照组存活23 例,死亡8 例。治疗组病死率(6.3%)明显低于对照组(25.8%)，两组比较差异有非常显著性意义( P < 0. 01) 。
3 讨 论
由于创伤和应激等因素使神经外科危重患者机体处于高分解高代谢状态, 脂肪动员加速以维护能量供应，造成机体蛋白和脂肪水平下降,导致营养不良,抵抗力减弱。营养不良使细胞能量代谢和磷酸化合物代谢紊乱,最终造成机体能量和物质储备减少, 大量肌肉蛋白分解,糖脂代谢紊乱,体重急剧下降,死亡率增加。
联合测量TSF和AMC更有利于评估患者皮下脂肪组织和肌肉部分的长期变化。比较本资料治疗组与对照组患者的营养指标发现：住院第14d，对照组的AMC明显低于治疗组(P<0.05);住院第21d,治疗组的TSF、AMC、Hb及Alb较对照组明显升高,差异均有统计学意义(P<0.05)。说明通过早期肠内营养支持，确实减缓了神经外科危重患者营养恶化的程度,阻止了进行性的蛋白质消耗，调整和改善了患者的营养状态(包括液体和电解质)，为脑损害的恢复提供基本保证。另外，本资料治疗组的并发症发生率明显低于对照组( P < 0. 05);病后3个月,治疗组病死率明显低于对照组( P < 0. 05) 。说明早期预防和控制营养不良是减少神经外科危重患者并发症发生率、病死率的重要因素之一。
因此, 神经外科重症患者早期合理的营养支持是必要的，且肠内营养具有以下特点: ①营养物质经静脉系统吸收,有利于内脏特别是肝脏蛋白合成和代谢的调节; ②维持肠黏膜屏障功能,有利于防止肠道菌群易位;③可维持内脏血流的稳定及胃肠道黏膜的完整;④操作简便、并发症少。我们使用的能全力是以整蛋白、植物油和麦芽糖糊精为基质，富含卵磷脂、矿物质、维生素、微量元素及多种膳食纤维混合的高能营养要素合剂，可为人体提供必需的营养要素;特别是其含有的6种膳食纤维及其代谢产物短链脂肪酸，具有保护胃肠黏膜屏障、维护和改善胃肠道功能的作用;能改善糖耐量，延缓葡萄糖在肠道的吸收，增加胰岛素敏感性，适合应用于糖尿病人;并能促进肠道双歧杆菌等益生菌生长，及钙、铁等矿物质吸收，对预防腹泻和便秘亦有良好效果，同时也兼顾了水的平衡。
综上所述，神经外科重症患者早期规范的肠内营养支持能减缓营养恶化及改善患者的营养状况，降低营养不良及并发症的发生率，改善患者近期预后。
