神经导航在经小切口切除颅内表浅肿瘤术中的应用

　　作者：贾德泽 江玉泉 李新钢 作者单位：山东大学齐鲁医院神经外科， 山东 济南 250012

　　【摘要】 目的 评价神经导航系统在经小切口切除颅内表浅肿瘤中的应用。 方法 术前对37例病人 (导航组) 行MRI或CT连续薄层扫描，将影像学资料输入VectorVision2神经导航系统进行三维重建，标记肿瘤后，设计最佳手术入路和头皮切口。术中在导航引导下准确定位并切除肿瘤。以同期30例常规骨瓣开颅手术的大脑半球肿瘤病人 (对照组) 作为对照。 结果 导航组均准确全切肿瘤;注册误差0.5～1.6 mm，平均 (1.12 ± 0.38) mm。导航组平均手术切口长4.9 cm，骨瓣面积8.26 cm2，出血64.5 ml;对照组平均手术切口长13.7 cm，骨瓣面积16.34 cm2，出血214.1 ml。 结论 与常规手术比较，神经导航引导下经小切口切除颅内表浅肿瘤具有定位准确，创伤小，手术时间短，失血量小及并发症少等优点，值得推广应用。

　　【关键词】 脑肿瘤 神经导航 神经外科手术 小切口

　　Application of neuronavigation in the resection of superficial intracranial tumors with small incision

　　JIA Deze, JIANG Yuquan, LI Xingang, et al

　　Department of Neurosurgery, Qilu Hospital, Shandong University, Jin'an 250012, China

　　Abstract: Objective To evaluate the application of neuronavigation in the resection of small superficial intracranial tumors small incision. Methods Thirty-seven patients with superficial intracranial tumors received the continuous thin-slice MR imaging or CT scans before operation, and the data were transported to the neuronavigation system Vector Vision2 for three-dimensional reconstruction. After the tumors were marked, the best surgical approach and scalp incision were designed according to the above data. Under monitoring of neuronavigation, the tumor was resected with precise location. Thirty patients with tumor in the cerebral hemisphere and underwent conventional craniotomy at the same time were chosen as the control group. Results The tumors of the neuronavigation group were resected completely and accurately. The registration deviation in the 37 cases was 0.5-1.6mm (mean 1.12±0.38mm). For the neuronavigation group and control group, the average incision length was 4.86cm and 13.65cm, the flap size averaged 8.26cm2 and 16.34cm2, and the bleeding volume 64.5ml and 214.1ml respectively. Conclusion Compared with conventional surgery, application of neuronavigation in the surgery of superficial intracranial tumors can get more accurate location, smaller incision, less bleeding and fewer complications, and worth popularizing.

　　Key words: brain neoplasms; neuronavigation; neurosurgical procedures; small incision

　　2002年9月~2005年9月，我科应用神经导航引导经小切口成功切除了颅内表浅肿瘤37例 (导航组)，与同期30例常规骨瓣开颅手术的大脑半球肿瘤病人 (对照组) 比较，分析报道如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 临床资料 导航组男16例，女21例;年龄12~78岁，平均47.6岁。表现为头痛19例，癫痫13例，轻度偏瘫6例，言语不流利2例。肿瘤直径0.7~2.8 cm，平均1.8 cm。肿瘤位于额部17例，顶部12例，颞部6例，枕部2例。病理类型：脑膜瘤15例，胶质瘤7例，转移瘤11例，海绵状血管瘤4例。对照组男18例，女12例;年龄15~62岁，平均41.3岁。表现为癫痫6例，轻度偏瘫11例，头痛21例。肿瘤直径1.5~4.5 cm，平均3.1 cm。病理类型：胶质瘤18例，脑膜瘤8例，转移瘤4例。

　　1.2 神经导航设备 VectorVision2第五代神经导航系统 (德国BrainLab公司)，采用被动红外线跟踪定位。

　　1.3 导航术前准备 术前在病人头部黏贴6个头皮标记物 (Marker)，行MRI或CT薄层定位扫描，层厚2~3 mm。将影像学资料输入手术计划系统，进行三维图像重建，标记肿瘤，并设计最佳手术入路和头皮切口，测量出入路的深度和角度。

　　1.4 导航辅助下切除肿瘤 导航组病人全身麻醉后，头架固定头部，在导航引导下标记最小的头皮直切口，在骨膜下剥离并牵开后，导航引导下再次核准肿瘤位置，根据肿瘤大小用环钻取下直径2.5~3.5 cm的骨瓣，切开硬膜，显微镜下仔细切除肿瘤。止血后根据情况修补硬膜或表面铺明胶海绵，骨瓣复位并用钛颅骨连接板固定，分层缝合头皮。对照组进行常规骨瓣开颅切除肿瘤。

　　2 结 果

　　2.1 治疗效果 导航组肿瘤均全切除。术前头痛病人术后头痛均消失或减轻;6例术前轻瘫病人术后4例好转，2例同术前;13例癫痫病人手术前后常规应用抗癫痫药物，3例在术后短期内有癫痫发作。对照组11例术前轻度瘫痪的病人术后好转8例，瘫痪加重3例。两组均无手术死亡病例。

　　2. 2 神经导航的精确性 导航组均在神经导航引导下准确找到并全切肿瘤;注册误差0.5～1.6 mm，平均 (1.12 ± 0.38) mm。导航准备及注册时间10～20 min，平均14.6 min;手术时间45～124 min，平均79 min。

　　3 讨 论

　　采用微创手术切除颅内表浅肿瘤手术时，肿瘤的定位和肿瘤边界的确定是手术的关键，是决定手术能否顺利进行的首要条件。传统的开颅手术凭经验根据影像学资料定位，为避免定位误差，往往需要较大的皮肤切口和骨窗，即便如此，有时仍不能完全暴露肿瘤，给手术造成很大困难，甚至需要扩大骨窗或延长切口。神经导航系统弥补了经验定位不准确的缺陷。通过术前神经导航模拟手术，术中神经导航精确指引，术者即可根据肿瘤的位置和大小采取最小的皮肤切口和骨瓣面积，而无需担心能否充分暴露肿瘤。术中导航系统可提供三维定位图像，使术者可随时观察手术器械与肿瘤和颅内结构的距离，安全有效地进行手术[1~3]。本导航组在导航的准确引导下，均顺利到达肿瘤部位并完全切除肿瘤，取得了良好效果，术中无一例发生定位偏差，导航注册误差仅0.5～1.6 mm，其精确度是经验定位远远不能比拟的。我们体会，在微创手术中引入神经导航的另一个优点是切除肿瘤更加安全、可靠，更加彻底。在术前制订手术计划的过程中，采用神经导航能充分考虑到颅内肿瘤周围重要结构和受累脑组织的情况，术中在神经导航的实时监控下避免损伤颅内重要结构。另外，对肉眼下边界不清的胶质瘤，实行神经导航可根据术前的强化CT或MRI提供肿瘤的边界信息，从而便于术中对肿瘤实施等体积切除或全切除，在延长肿瘤复发时间的同时尽量避免损伤重要功能区的皮质。

　　影像漂移是导航手术的最大弊病，在一定程度上影响了导航的准确性[4]。但在微创手术切除颅内表浅肿瘤的过程中，由于手术时间短，肿瘤部位表浅，很少发生脑脊液外漏，所以脑组织移位不明显，影像漂移造成的误差很小。我们体会，为减少导航定位误差，需做到以下几点：①头皮标记物应放置于皮肤相对固定、不易活动之处，如骨缝、肌肉附着点的头皮表面，最好紧贴颅骨。②CT或MRI扫描时告诫病人自然闭眼，不要活动，必要时可使用约束带。注意不要使病人头皮发生移位。③术前注意保护标记物，防止其脱落及移动。④使用定位探针进行标记物注册时，动作要轻柔，尽量保持头皮不被移动，注册点要位于标记物的中心，注册顺序一定要与系统提示的顺序相符。⑤手术过程中动作轻柔，保持病人头部与手术床相对位置不能变动。

　　与传统的开颅手术比较，小切口微创手术的头皮切口长度明显减小，本导航组平均4.9 cm，且不需游离皮瓣，切开和缝合的时间明显缩短，因此整个手术过程中出血明显减少 (平均64.5 ml)。术中采用环钻取下圆形骨瓣，较传统的骨窗开颅既缩短了时间，又减小了骨瓣面积;术后骨瓣复位后采用钛颅骨连接板固定，达到了解剖复位，且无明显的骨孔。由于采用了上述各种改良措施，脑组织暴露时间和麻醉时间明显缩短，大大减少了传统骨瓣开颅手术的无效暴露，病人苏醒快，感染概率低，术后病人反应轻微，预后良好，无一例发生并发症。

　　总之，本组资料表明：神经导航辅助下经小切口微创手术切除颅内微小肿瘤与传统骨瓣开颅手术比较，具有定位准确，肿瘤切除彻底，手术时间短，出血少及并发症少等优点，值得推广应用。

　　【参考文献】

　　[1] Smith JS, Quinones-Hinojosa A, Barbaro NM, et al. Frame- based stereotactic biopsy remains an important diagnostic tool with distinct advantages over frameless stereotactic biopsy [J]. J Neurooncol, 2005; 73(2): 173-179.

　　[2] Samset E, Hogetveit JO, Cate GT, et al. Integrated neuronavigation system with intraoperative image updating [J]. Minim Invasive Neurosurg, 2005; 48(2): 73-76.