立体定向术对阿片类药物依赖者心理障碍治疗前后的对照研究

　　作者：吕博川， 李智勇， 杜鹏， 魏学忠， 薛洪利 作者单位：(中国人民解放军沈阳军区总医院 1. 神经外科神经心理室; 2. 神经外科， 辽宁 沈阳 110016)

　　【摘要】 　　目的 观察立体定向手术治疗对阿片类药物依赖病人术后近期病理性心理症状的影响。 方法 选择自愿要求手术的戒毒病人26例，采用90项症状自评量表 (SCL-90) 进行评估。治疗前后选择自身配对t检验，治疗前后与国内常模比较、治疗后与强制戒毒、冷火鸡脱毒、美沙酮脱毒治疗后比较采用单样本t检验。 结果 术后73.1%病人总体病理性心理障碍症状完全改善。57.7%病人的躯体不适症状、73.1%病人的强迫症状得到矫治。手术消除了80.8%病人的抑郁症状、69.2%病人的焦虑症状。同时手术也改善了69.2%病人的人际关系、57.7%病人的恐怖、73.1%病人的敌对、61.5%病人的偏执、57.7%病人的精神病和65.4%病人其他不良症状。与常模比较，术前SCL-90各项差异均有统计学意义 (P <0.05)，术后仅躯体症状差异有统计学意义 (P <0.001)。与强制戒毒组比较，术后SCL-90各项差异均有统计学意义 (P <0.05);与冷火鸡组比较，仅躯体症状差异有统计学意义;与美沙酮组比较，躯体症状、抑郁、焦虑差异有统计学意义。 结论 手术能够不同程度地矫治阿片类药物依赖病人的病理性心理障碍，且近期疗效好于强制戒毒、冷火鸡和美沙酮疗法。

　　【关键词】 阿片相关性障碍; 放射外科手术; 症状自评量表; 心理障碍，精神病性

　　Comparative study of stereotactic surgery for mental disorder of opioid-dependent patients

　　LV Bochuan1, LI Zhiyong2, DU Peng2, et al

　　1. Division of Neuropsychology, Department of Neurosurgery; 2. Department of Neurosurgery, General Hospital of Shenyang Military Command, Shenyang 110016, China

　　Abstract: Objective To observe the effect of stereotactic surgery on pathopsychological symptoms in the recent period after surgery in opioid-dependent patients. Methods A total of 26 volunteers underwent stereotactic surgery for treating opiate dependence were recruited, and were evaluated using Symptom Checklist 90 (SCL-90) for pathopsychological symptoms. Paired-sample t test was used to compare the patients before and after the treatment. One-sample t test was used for the comparison between the patients and domestic norms before and after the treatment, and for the comparison between surgery treatment and compulsive treatment, detoxification with natural withdrawal (cold turkey) and methadone detoxification. Results After surgery, the pathological mental disorder symptoms completely improved in 73.1% of patients, and physical discomforts and obsessive-compulsive symptoms were corrected in 57.7% and 73.1% of the patients respectively. The stereotactic surgery eliminated depression in 80.8% of patients and anxiety in 69.2%. Meanwhile many improvements were presented, such as interpersonal relationship in 69.2% of patients, phobia in 57.7%, hostility in 73.1%, paranoid ideation in 61.5%, psychosis in 57.7%, and other symptoms in 65.4%. There were significant differences in SCL-90 scores between domestic norms and preoperative patients (P<0.05), and only in somatization scores between domestic norms and postoperative patients (P<0.001). There were significant differences in SCL-90 scores between stereotactic surgery and compulsive treatment (P<0.05), only in somatization scores between stereotactic surgery and cold turkey, and in somatization scores, depression and anxiety between stereotactic surgery and methadone detoxification. Conclusion Compared with compulsive treatment, cold turkey and methadone detoxification, stereotactic surgery displays obviously better therapeutic effects on the pathopsychological disorder of opioid-dependent patients in a short-term period.

　　Key words: opioid-related disorders; radiosurgery; symptom checklist 90; mood disorders, psychotic 本研究选择2004年7～11月自愿在我院进行手术治疗的阿片类药物依赖病人26例，以90项症状自评量表 (SCL-90) 为量化评估依据，术前与常模进行比较，术后与常模、自身对照、强制戒毒、冷火鸡疗法、美沙酮疗法组进行比较，对其心理障碍在手术前、后的变化进行评估，现总结报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 纳入标准：①病人自愿完成手术前、后神经心理学检测;②意识清楚;③符合ICD-10阿片类药依赖诊断标准。排除标准：①既往有脑器质性疾病和明确精神病疾患;②资料不全者。

　　1.2 被调查者一般情况 男25例，女1例;年龄22～39岁。文化程度：小学1例，初中17例，高中6例，大专2例。未婚8例，已婚13例，离婚5例。阿片类药物依赖情况：初始年龄13～31岁。持续时间3～19年，平均9.7年。滥用药品：海洛因为主19例，盐酸哌替啶为主7例。复吸均以“心里想”为主要原因。戒毒次数2～50次，平均 8.8次。

　　1.3 手术方法[1，2] 术前行脱毒治疗，躯体戒断症状消失、尿液吗啡代谢物检验及纳洛酮催瘾实验合格后局麻下手术。主靶点为伏隔核，术中根据电刺激法，观察有无“欣快感”“周身潮热”等临床表现，以个体化确定生理靶点及毁损范围。次靶点参考术前神经心理评估结果，选择扣带回或其他相关神经核团进行毁损。

　　1.4 心理测试方法 分别在术前和术后10～15 d进行测试。在给予统一标准指导语的情况下，请被试者采用人-机对话方式自填SCL-90[3，4] (计算机使用困难者由神经心理医师输入)。要求被测试者对表中90个项目症状根据自身实际情况独立测试。

　　1.5 统计学分析 用SPSS 11.5软件进行统计学处理。治疗前后自身对照采用配对t检验。手术前、后与张明园常模比较[3]，术后与强制戒毒组、冷火鸡脱毒组、美沙酮脱毒组治疗后的疗效比较采用单样本t检验，选择标准：①治疗机构为市级以上精神卫生中心或研究所;②3年内观察26例以上的临床研究;③刊登在医学统计源期刊的论著;④排除新疆地区的治疗组。其他治疗组术前SCL-90比较：强制戒毒组无治疗前数据;冷火鸡脱毒组各项指标均低于本组;美沙酮脱毒组仅强迫分高于本组，其余差异无统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 阿片类药物依赖者手术前、后SCL-90结果自身配对比较及与常模比较 (表1) 手术前、后自身配对t检验显示：除恐怖和其他因子分差异无统计学意义外，其余差异具有统计学意义 (P <0.05)。自身对照显示术后分值降低：总分19例 (73.1%)、阳性数目17例 (65.4%)、阳性均分20例 (76.9%);抑郁21例 (80.8%)、强迫、敌对各19例 (73.1%)、人际关系、焦虑各18例 (69.2%)、失眠及其他症状17例 (65.4%)、偏执16例 (61.5%)、躯体、恐怖和精神病各15例 (57.7%)。与常模比较，术前SCL-90各项差异均有统计学意义，说明术前药物依赖者病理性心理障碍广泛、程度严重;术后仅躯体因子分差异具有统计学意义，说明术后其他病理性心理障碍症状群基本治愈，但躯体症状分仍高于正常人群。

　　2.2 阿片类药物依赖病人术后SCL-90与其他戒毒组治疗后比较 (表2) 术后SCL-90与强制戒毒组治疗后比较，各项差异均有统计学意义 (均P <0.05);与冷火鸡组治疗后比较，仅躯体症状分差异有统计学意义 (P <0.001);与美沙酮组治疗后比较，躯体化、抑郁、焦虑症状分差异有统计学意义 (P <0.01)。

　　3 讨 论

　　精神依赖的病理性心理症状的本质是伴抑郁和焦虑症状的强迫症，即难以控制的强迫性觅药思维与行为。因此治疗阿片类药物依赖者精神依赖的靶症状实质上就是“消灭”伴抑郁和焦虑症状的强迫症。本组采用SCL-90量表对病理性心理症状的近期疗效进行了前瞻性评估，结果表明：手术治疗阿片类药物依赖者病理性心理障碍有较好的近期疗效。

　　本组病人术前总分远离常模 (P = 0.000)，说明药物依赖者病理性心理障碍普遍且程度严重[5];阳性项目、阳性均分 (P = 0.000) 反映了自我感觉不佳项目的范围及程度，代表了疾病的严重性。手术前、后自身配对检验显示差异有统计学意义;术后与常模比较，除躯体症状外，差异无统计学意义。说明手术治疗有效治愈了异常心理症状。从例数上看，术后总分改善19例 (73.1%)，阳性数目改善17例 (65.4%) ，阳性均分改善20例 (76.9%)。

　　本组术前虽针对生理依赖行脱毒治疗，躯体戒断症状消失，尿液吗啡代谢物检验及纳洛酮催瘾实验阴性，但术前神经心理检测结果显示：躯体症状分与常模比较差异有统计学意义 (P = 0.000)。手术前、后自身对照显示：手术改善了15例 (57.7%) 病人的躯体不适症状，但11例 (42.3%) 病人术后分数增加，经手术及临床系统治疗后，病人躯体自觉不适症状减轻比例较加重比例大，减轻幅度较加重幅度大。术后躯体不适症状与常模比较，分数高于常模，差异有统计学意义 (P = 0.001)，说明术后病人躯体不适症状重于正常人群，推测躯体不适症状受手术或戒毒稽延症状两种因素影响。遗憾的是，本组未将两者分开观察，故42.3%病人术后症状加重，不能排除手术对病人的影响。我们期待有条件的研究组进行更详尽的报告。

　　手术戒毒的目的是消除药物依赖者的心理依赖，其核心行为就是强迫性觅药行为。治疗前本组强迫因子分达2.30 ± 0.66，与常模比较有3个标准差的差异 (P = 0.000)，反映病人普遍患有强迫症且程度严重。本组强迫因子分的描述符合病人临床表现，术后19例 (73.1%) 病人强迫症状好转。

　　抑郁和焦虑与药物依赖共病现象已有许多报告，本组术前两者检测指标明显高于常模 (均P = 0.000)。术后21例 (80.8%) 抑郁症状改善，18例 (69.2%) 焦虑症状改善，与常模比较差异无统计学意义，说明术后病人抑郁和焦虑症状全面改善。

　　手术改善了69.2%病人的人际关系、73.1%病人的敌对、61.5%病人的偏执、57.7%病人的恐怖症状和精神病症状、65.4%伴失眠病人的其他症状。除恐怖和其他症状外，其他项目手术前、后自身配对t检验的差异均有统计学意义。且临床显示部分病人睡眠的质与量均得到了改善。术后上述5项症状与常模比较，差异无统计学意义，说明不良症状治愈。

　　术后与国内同期不同治疗组治疗后SCL-90比较：强制戒毒组[6]治疗前数据不足，与其治疗后1个月“康复期”比较，所有指标均P <0.05，说明对整体心理障碍症状的矫治，手术组比强制戒毒组效果好，治疗时间短;冷火鸡组[7]开始第1天躯体分比手术组高，而其他各项均低，经过30 d治疗后，恐怖均分低于手术组，强迫均分与手术组持平，其余各项目均高于手术组，但只有躯体症状差异有统计学意义 (P = 0.000);美沙酮组[8]治疗前各项指标与手术组相比差异无统计学意义，治疗15~20 d后，各项指标均比手术组高，躯体、抑郁、焦虑差异有统计学意义，强迫也有一定差异 (P = 0.086)。说明手术组在治疗病理性心理与躯体症状方面，比冷火鸡疗法和美沙酮快速替代疗法有潜在优势。

　　本组研究结果表明：强制戒毒组对心理障碍的疗效最差。“自愿戒毒动机”在治疗中所起的作用不容忽视;戒毒动机上的差异，会直接影响病理性心理障碍的矫治;提示在治疗药物依赖者时，要重视提高 “自愿戒毒内驱力”的建立，这很可能是提高戒毒疗效的关键环节之一。

　　综上所述，手术治疗阿片类药依赖者病理性心理障碍的近期疗效是肯定的，且疗效优于其他治疗方式，值得进一步研究。

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