急性硬膜下血肿术后迟发性血肿诊治探讨
发表时间：2011-06-02 浏览次数：423次
作者：黄金钟， 黄雪珠， 李亚松 作者单位：福建医科大学 附属第二医院神经外科，泉州 362000
【关键词】 急性病; 神经外科手术; 手术后并发症; 血肿，硬膜下; 减压术，外科; 血肿
外伤性急性硬膜下血肿是一种临床常见的颅脑外伤疾病，常需手术治疗。笔者科室近5年来共收治急性硬膜下血肿患者286例，其中出现迟发性血肿51例，现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
286例中，男性197例，女性89例，年龄(33±2.32)岁(8～68岁)，头颅CT均示硬膜下血肿。受伤至入院时间为2～12 h，平均5 h。术前GCS评分3～7分，双侧瞳孔散大者80例，一侧瞳孔散大者148例，瞳孔正常者58例。其中行单纯硬膜下血肿清除术69例，出现迟发性血肿3例;行硬膜下血肿清除术加去骨瓣减压术217例，出现迟发性血肿48例。
1.2 迟发性血肿患者资料
51例迟发性血肿患者中，男性35例，女性16例，年龄(34±1.86)岁(13～65岁)。受伤原因：交通事故伤29例，打击伤10例，坠落伤12例。术前GCS评分3～7分，双侧瞳孔散大者20例，一侧瞳孔散大者28例，瞳孔正常者3例。头颅CT示硬膜下血肿，中线不同程度移位，合并明显的蛛网膜下腔出血37例，有明显的脑挫裂伤31例，合并急性弥漫性脑肿胀3例，合并颅骨骨折28例。迟发性血肿分别为幕上硬膜外血肿21例，对侧硬膜下血肿9例，小脑幕上下骑跨型硬膜外血肿12例，同侧脑内血肿9例。术中发现迟发性血肿7例，因血肿清除后脑压下降后又迅速升高、对侧瞳孔散大、对侧颅骨骨折处探查证实为硬膜外血肿;余44例均于术后复查CT发现，其中因关颅时出现脑肿胀、术后直接由手术室去CT室复查CT发现者15例，另外29例中，出现意识障碍较术前加深并出现瞳孔散大及新的锥体束征17例，术后一度好转后再度恶化7例，均急诊复查头颅CT发现迟发血肿并行手术治疗，另外5例为常规复查头颅CT时发现迟发血肿。迟发性血肿血肿量在30～70 mL，均同时或再次开颅清除血肿。本组小脑幕上下骑跨型硬膜外血肿均合并枕骨骨折12例。
1.3 治疗
第一次硬膜下血肿手术均采用脑外伤标准大骨瓣开颅术[1]。迟发性血肿手术治疗根据头颅CT上血肿量及中线偏移情况，并结合昏迷程度及瞳孔散大，若血肿量>40 mL，中线偏移>10 mm，或血肿量<40 mL，但中线移位>15 mm，意识障碍明显加重者均行手术治疗。硬膜外、硬膜下血肿根据具体的部位开颅，瞳孔散大经脱水后无回缩者均行血肿清除术加大骨瓣减压术;或术中明显的颅高压者亦行去骨瓣减压术。
1.4 结果
单纯硬膜下血肿清除后迟发性血肿发生率为4.35%;硬膜下血肿清除术同时行去骨瓣减压术后迟发性血肿的发生率为22.12%，总发生率为17.83%。单纯硬膜下血肿清除术和硬膜下血肿清除术同时行去骨瓣减压术发生的迟发性血肿例数差别具有统计学意义(P<0.05)。按GOS标准评定：恢复正常工作者22例，轻残9例，重残8例，植物生存7例，死亡5例，死亡率9.80%。
2 讨论
外伤性迟发性血肿是指头部外伤首次CT扫描未发现血肿，经过一段时间复查时出现血肿;或颅内血肿清除后，发生原血肿以外的血肿。其出现的时间长短不一，短的仅数小时，长的可为数日、数周、甚至更长;但80%发生在外伤后2周之内，并以72 h内为发病高峰[2]。钟水新等报道重型颅脑损伤开颅术后发生迟发性血肿达18%[3]，而另有学者也报道，急性硬膜下血肿清除去骨瓣减压术后的迟发性血肿的发生率为10%[4]，两者的发生率与本组资料的总发生率相当。本组资料提示，硬膜下血肿清除术同时行去骨瓣减压术，迟发性血肿的发生率远远高于单纯的硬膜下血肿术后的，两者差别有统计学意义。可能与前者大多数患者病情更重、颅脑外伤情况更复杂有关，也可能与迟发性血肿的发生机制等有关。
2.1 发生机制
迟发性血肿的产生主要与以下因素有关：(1)压力填塞效应减轻或消失[5]。由于脑血管的急性扩张，动脉端的压力通过扩张的毛细血管传至静脉端，毛细血管内的压力明显增高，在术前，急剧增高的颅内压对细小的血肿有限制及挤压作用，不易形成大的血肿。因术前病情需要，使用大量的脱水剂，加上开颅去大骨瓣减压后脑组织压明显下降，此时毛细血管内外的压力差增大，血液从损伤的血管壁外渗逐渐融合形成大的血肿。(2)病情重，进展快，CT检查早，不能全面反应病情;手术距外伤时间短，颅脑可能仍在出血。(3)脑疝脑移位，减压后脑又迅速反方向移位，使原已破损的脑内挫伤小血管及桥静脉再出血形成迟发性血肿。(4)患者存在内科疾病如凝血功能障碍引起的迟发性血肿。可能大部分迟发性血肿的发生是以上因素综合作用的结果，笔者认为，本组资料主要为(1)与(2)的作用可能性较大。
2.2 防治体会
早期发现、早期诊断与早期治疗是诊治迟发性血肿的关键。发生早者可于术中发现，往往表现为急性脑肿胀、脑膨出。多数在术后CT复查时发现，其早期临床表现包括意识状态无好转或一度好转后再度恶化，烦躁不安，血压升高，脉搏减慢，出现瞳孔散大及新的锥体束征，术后减压窗的压力持续偏高。出现上述变化者，应立即复查CT，及早发现和及时处理。术中及术后早期及时发现迟发性血肿者，预后较好。本组中7例术中发现及15例术后立即复查CT发现的迟发性血肿，均恢复良好出院。文献报告术中出现急剧脑膨出的患者中迟发性血肿高达50%[6]。以下情况的患者应该于术后严密观察神志和瞳孔的同时也应该尽快复查头颅CT以防治迟发性血肿：(1)第一次手术距离外伤时间短且术前已使用大量的脱水剂的患者;(2)硬膜下血肿对侧有颅骨骨折或脑挫裂伤的患者;(3)长期嗜酒或术前检查凝血功能有异常的患者。笔者认为，早期预防、早期诊断、及时手术治疗是改善急性硬膜下血肿术后迟发性血肿预后的关键。急性硬膜下血肿清除术前与术后严格掌握脱水剂的用量，尽量避免大剂量脱水剂的应用，以减少颅内压明显波动引起的迟发性血肿;手术中控制减压的速度，避免快速剪开硬膜后颅内压骤降诱发对侧硬膜剥离引起迟发性血肿生;去骨瓣术后应用人工硬脑膜减张缝合，减轻脑摆动，可在一定程度上预防和减少迟发性血肿的发生。
【参考文献】
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[3]钟水新,杨小锋,钟玉香. 重型颅脑损伤开颅术后出现迟发性血肿的原因分析及对策[J]. 浙江创伤杂志, 2007,129(1):5758.
[4]刘俊超,郑光明. 急性硬膜下血肿术后脑内迟发性血肿的探讨[J]. 河南大学学报:医学版, 2007,26(3):61.
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