32例脑脓肿诊断治疗体会
发表时间：2011-06-22 浏览次数：438次
作者：李兴昌,关华静,吴文学 作者单位：云南省思茅市人民医院神经外科,云南 思茅 665000
【摘要】 目的:讨论脑脓肿的的基本特征及外科手术治疗方法，提高脑脓肿外科手术治疗水平。方法:回顾性分析32例脑脓肿的临床表现、诊断和外科手术治疗及其结果。结果：所有病例均行外科手术治疗，疗效较好。结论:选用适当的外科治疗方法，能有效治疗脑脓肿，降低其死亡率及致残率。
【关键词】 脑脓肿;外科手术;治疗
脑脓肿是神经外科一种常见病，在脑的各个部位都会发生，死亡率及致残率较高。现收集我院自1987年1月至今开展的脑脓肿手术32例，选用钻颅穿刺置管引流术及开颅脓肿切除术，取得了很好疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料:32例中男21例，占65.6%;女11例，占34.4%;年龄5~64岁,平均年龄31岁，病程8~28d，其中耳源性23例，血源性5例，外伤性脑脓肿3例，隐源性脑脓肿1例。
1.2 临床表现:头昏、头痛32例，呕吐10例，发热21例，癫痫发作6例，昏迷1例，失语5例，一侧肢体偏瘫12例，椎体束征阳性10例，视乳头水肿29例。
1.3 影像学检查:所有32例均行头颅CT证实脑脓肿。额叶5例，颞叶12例，顶叶9例，小脑脓肿6例，在功能区5例，单发29例，多发3例。
1.4 结果:本组32例，行钻孔穿刺引流14例，行囊肿切除术18例。1例病人多发性脑脓肿，行多个脓肿切除，其中1个脓肿位于功能区，行穿刺引流术。全组病人治愈29例，留下偏瘫不恢复5例，死亡1例，失语2例，行钻孔引流术复发1例，再次行钻孔引流治愈。
2 手术治疗方法
2.1 钻颅穿刺置管引流术:患者全麻插管，依据术前CT定位，选脓肿最大直径层面，取避开静脉及主要功能区脓肿最浅处点，切开头皮。钻颅孔、彻底止血，先用脑穿针穿刺抽出脓液，用生理盐水反复冲洗，之后拔去穿刺针，放置硅胶引流管引流，缝合头皮，放置引流管1~2d(最长5d)，同时也可以用抗生素溶液进行持续冲洗[1，2]。无引流液流出，复查CT脓肿腔消失后，拔去引流管。
2.2 脓肿切除术：患者全麻插管。幕上脓肿采用颅骨成形瓣开颅;小脑脓肿采用正中或中线旁直切口，根据术前CT或MRI显示的脓肿位置，可以在脑表面轻柔触摸。有较硬的感觉，或脑皮质较肿胀，脑沟变浅，脑回变平、增宽，浅部脓肿局部可见黄色病变的脑区;选择哑区距脓肿最浅的皮质处，电凝止血后切开皮质，由浅入深用吸引器及电凝切开直达脓肿壁，脓肿壁一般呈暗红色，质韧，找到脓肿壁后，沿脓肿包膜垫好棉片，沿脓肿壁由浅入深逐渐暴露和游离出脓肿。对个别脓腔过大，分离困难或分破者，可在严密的保护下吸尽脓液，再分离脓肿壁。脓肿切除后，腔内应用双极电凝彻底止血，然后再用庆大霉素盐水(500ml生理盐水+庆大霉素16万U)反复冲洗，严密缝合硬脑膜，缝合头皮。
3 讨论
3.1 脑脓肿或感染来源与细菌学分类：脑脓肿的感染来源分为耳源性感染、血源性感染、外伤性感染和隐源性感染，不同的原发病灶引起脑脓肿的致病菌也大不相同[3]。脑脓肿感染以耳源性多见，其致病菌以变形杆菌多见，其次为链球菌[4]。而血源性、隐源性的脓肿主要致病菌为链球菌和葡萄球菌。
3.2 脑脓肿的诊断及分期：脑脓肿的诊断主要依据临床表现、CT或MRI。其临床表现呈多样性，主要取决于以下几个因素：①脑脓肿的部位和大小;②致病菌的毒力;③患者的机体反应。最常见的表现有发热、头昏、头痛、癫痫发作，其次是偏瘫、失语等表现。CT平扫图像显示为脓壁与正常脑组织比较呈等密度或高密度。CT增强扫描则特征地显示脓肿病灶周围有1个光滑规则的薄壁、病灶中心呈低密度，病灶外周也呈低密度，病灶内有气体、脑室或脑膜呈增强反应也有助于诊断。脑脓肿在MRI图像显示在脓肿区和病灶周围水肿区2个高信号区之间有1个很薄的低信号环，在T2加权像时尤其明显。脑脓肿形成一般分为4期，一期为初期脑炎，一般为致病菌进入脑内1~3d;二期为晚期脑炎，为4~9d;三期为早期脓肿壁形成，10~13d;四期为晚期脓肿壁形成，多在14d以后。临床上多见的是三、四期患者。
3.3 治疗选择：患者在一、二期或脓肿较小(直径<2cm)颅压不高时，多选非手术治疗，以抗炎治疗为主。对于三、四期病人，脓肿较大(直径>2cm)、有颅内高压症状及神经系统损害症状，外科手术治疗是较为有效的治疗手段。目前我院开展的手术方法以钻颅穿刺置管引流术及开颅脓肿切除术效果较好。患者脓肿位于功能区、脓肿较深，在手术全切难度大或儿童、老人及难以承受较大手术者，多采用钻颅穿刺置管引流术。此手术特点是：简单快捷、创伤小，但易复发。我院行此手术14例，复发2例。开颅脓肿切除术适用于脓肿位于非功能区，包膜形成好，脓肿较浅者，还适用于外伤性脓肿含有异物或碎骨片者，还适用于脓肿颅内高压脑疝形成病人，或多次穿刺引流复发患者。此手术优点是病灶切除彻底，不易复发，但对脑组织创伤较大，如在功能区则易产生相应后遗症。
3.4 手术注意事项：①术前根据CT和MRI准确定位，设计好穿刺点或骨窗位置。骨窗位于脑脓肿范围。②显露分离脑脓肿时，为避免分离中破坏脓肿壁引起感染扩散，应使用脑棉保护好脑组织。③对多房脓肿或多个脓肿要注意不要遗漏。④对穿刺引流，要一次穿刺成功，尽量避免反复多次穿刺，以避免感染扩散。⑤脑炎期脓肿不宜钻孔冲洗引流术[5]。
【参考文献】
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[3] 薜庆澄.神经外科学[M].第1版.天津：天津科学技术出版社，1990：403～414.
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