外伤性脑脊液鼻漏的手术治疗现状

　　作者：陆建吾 作者单位：广西柳州市工人医院，广西医科大学第四附属医院神经外科，广西 柳州 545005

　　【关键词】 外伤，脑脊液鼻漏，神经外科手术

　　大部分外伤性脑脊液(CSF)鼻漏可自愈，少数迁延不愈的脑脊液鼻漏可引起反复的颅内感染，具有潜在致命危险。手术是唯一有效的治疗方法，漏口定位精确，同时注意手术中漏口探查以及修补材料的选择是手术成功的关键。随着检查手段的不断提高，手术技术不断完善，手术的并发症越来越少。笔者就此手术现状及相关内容作一综述。

　　1 术前漏口定位

　　通过术前检查准确判断CSF鼻漏来源，对于减少术中的盲目性和创伤大小至关重要。常用的定位方法有以下几种：①鼻腔、鼻窦、颞骨X线片可以发现骨折部位以及鼻窦、中耳液面，但对于漏口的定位精确度较差，因而应用不多，普通CT冠状扫描及颅底扫描伪影过多，普通MRI检查的缺陷是它不能区分漏口和瘢痕组织[1]，作为术前漏口定位的检查方法，上述检查已逐渐被其他检查所代替;②高分辨率CT(HRCT)横断面和冠状位扫描几乎对所有CSF鼻漏的诊断均有帮助，尤其是对颅底骨缺损、漏口定位可提供重要的骨质结构信息，而且不受CSF活动性与否的限制，敏感性达87%～100%[2];③CT脑池造影：通过鞘内注射对比剂，行头颅CT冠状薄层扫描，可见对比剂漏入特定鼻旁窦或进入脑膜/脑疝囊内，对确定漏口是否存在以及定位十分有价值，其缺点在于只能代表某一时间点、活动性CSF漏的情况，可能会遗漏间断性CSF漏的病人，敏感性在48%～96%不等[3]，与漏口的部位和漏出CSF流速有关，它尤其适用于检测额窦、蝶窦的CSF鼻漏;④核磁共振(MRI)和核磁脑池造影(MRC)：该方法无须腰穿注药，对脑实质和脑脊液显影良好，对于临床上可疑的CSF漏患者，MRC是可靠的准确探查漏口位置及范围的方法[4]，尤其是对于瘘管外口均开口于后鼻道，溢出的脑脊液多流入咽腔的CSF漏，可见咽后壁放射性聚集影;⑤鼻内镜检查法：是CSF鼻漏漏口定位最简单最可靠的检查方法[5]，先行鼻粘膜表面麻醉，分别用不同角度的鼻内镜，对顶前部、后部、蝶筛隐窝、中鼻道、咽鼓管咽口5个部位仔细检查，可同时压迫颈内静脉，若CSF流出增多，有助于发现漏口。

　　2 修补材料的选择

　　对于CSF鼻漏修补的材料选择，一般建议使用复合材料，以自体同源材料为主，生物合成材料为辅，前者包括带蒂的颞肌/筋膜瓣、帽状腱膜、带蒂的鼻粘膜瓣以及肌肉浆、阔筋膜、骨片等游离组织，后者包括液状或块状的医用胶。由于每个CSF鼻漏患者有各自特征，因而不可能有通用的修补法则。一般对颅底骨折缝或小型骨缺损而CSF压力正常者，单纯鼻粘膜修补或者纤维蛋白胶粘合修补足以堵塞漏口，对大块颅底骨缺损或小型漏口伴CSF压力升高型的患者，需在硬膜外放置自体骨或软骨、筋膜、脂肪或其他替代材料，其优点是可在短期内阻止CSF漏，且可修补颅底缺损，预防脑膜炎的发生。这些复合材料在CSF鼻漏患者早期治疗中证实是有效的[6]。术中加用常见的修复材料，如以软骨或骨组织作为支持材料，以粘膜或无细胞的真皮组织覆盖其内外，以纤维蛋白胶固定[7]，或以自体游离的股外侧肌瓣作为修复材料，其肌肉用来填充死腔，其筋膜用以修复硬脑膜[8]，则可提高手术的成功率。目前尚未证实哪一种材料疗效最好，但无论用何种材料，都应在漏口周围造成创面，刮除粘膜和骨膜，露出骨面，移植物才成活。另外移植材料要足够大，或呈哑铃状卡在漏口里，不易被CSF冲出。术后正确处理颅内高压，才能够保证手术的成功。

　　3 手术治疗

　　3.1 经颅外修补术 近年来，鼻窦内窥镜的应用使漏口部位判定更为准确。鼻内窥镜安全系数高，可多方位观察，避免牵扯重要组织、神经和血管，避免严重的并发症，已作为CSF漏手术的首选术式。其优点在于路径简单、安全，术野清晰，操作方便，符合现代外科微创、高效的理论，它减少了与此病有关的并发症发生率，并能完好地保留嗅觉。若筛窦顶和筛板CSF漏可行标准经鼻内镜修补术，需内镜下全切筛窦并行上颌窦开窗术，同时需切开额窦、蝶窦并切除中/上鼻甲，以充分显露颅底骨缺损和漏口位置。传统经口鼻蝶中线内镜入路行广泛蝶窦切开术，可修补蝶窦和鞍周颅底缺损，但位于蝶窦侧隐窝的漏口，经中线入路很难到达，此时应经翼颚间隙内镜下修补[9]，其主要操作步骤是：先全部切除筛窦气房，充分切开蝶窦并行上颌窦开窗术，切除上颌窦后壁便进入翼颚窝。此时可辨认上颌动脉及其分支，将其向下推移或夹闭，逐层分离暴露翼颚窝深部区域，然后将翼管神经和三叉神经的上颌支解剖游离并尽可能保留，磨除翼突板前缘后即可到达蝶窦侧隐窝。

　　应用内窥镜技术通过导航系统帮助，进行窦壁的CSF漏修补是有效的办法，目前尚无明显合并症[10]。有人改进经鼻内窥镜治疗方法，利用唇下经蝶内窥镜辅助治疗，蝶窦用脂肪填塞，作为替代以前治疗该部位的一种方法，在蝶窦操作中为比较宽阔的视野[11]。Hegazy等[12] 总结1990～1999年报道的289例CSF鼻漏经鼻内镜修补术，第1次成功率为90%，最终修补成功率为97%，手术并发症低于1%。Kirtane等[13]报道267例经鼻内镜修补CSF鼻漏的经验，一次手术成功率为96.63%，最终手术成功率为98.88%。由此可见经鼻内镜CSF鼻漏修补术已成为鼻内镜在颅底外科应用中最成熟的术式之一，大大提高了CSF鼻漏的治愈率。但是鼻内窥镜也有它的局限性：额窦后壁创伤，鼻内窥镜不能接近处理，气化良好蝶窦难以窥视蝶窦侧翼和翼突[14]，较大颅底骨质缺损不宜鼻内窥镜修复。

　　3.2 经颅内修补术 对于CSF鼻漏伴颅内血肿、广泛脑损伤、严重颅底骨折等颅内病变以及缺损较大或缺损在额窦后壁的患者，采用经颅内修补漏口是一种传统的治疗方法，可以根据CSF漏的病因、位置采用硬膜下或硬膜外入路，硬膜下入路具有暴露简便，但易损伤脑组织和遗漏较小的漏口[15]，硬膜外入路对脑组织损伤小，不直接暴露脑组织，可在直视下检查硬膜修补效果，成功率高[16]，并可同时处理颅底骨质缺损。有学者[17]使用颅底额下入路来修补广泛的或以往手术治疗失败的CSF鼻漏，手术适应证包括：前颅底缺陷直径>15mm，缺损不易经内窥镜治疗，术前漏口位置不能确定，多发性筛骨的横行骨折。彻底的手术治疗包括行鼻眶额骨瓣行筛窦、蝶窦切开，以皮下脂肪填塞空腔，带蒂骨膜瓣铺陈前颅窝底，术后并发症为嗅觉丧失。结果：扩大的经脑外入路是安全、有效的手术治疗CSF鼻漏的方法。

　　3.3 经锁孔入路修补术 有学者[18]采用微创技术经眉弓切口眶上锁孔入路治疗CSF鼻漏患者3例，取得满意的效果。其方法是在眉弓方向作切口，用铣刀铣3cm×3cm骨瓣，先在硬膜外间隙寻找漏口，若漏口较大，则瓣状切开硬膜抬起额叶，经额下硬膜下探查前颅窝，漏口用肌肉片蘸EC耳胶填补，上面用骨膜、筋膜等平铺漏口。该术式具有开颅时间短，脑组织暴露少、损伤小、出血小、并发症少等优点，但病例数少，该方法有待于进一步探讨。

　　对于手术入路和修补方法的选择，常常根据病因、颅内压、有无脑膜脑膨出、缺损的部位和类型而决定。从历史上看，传统的经颅修补手术成功率在70%～80%[19]，应用最新的鼻内镜技术选择适当的病例，可以明显提高成功率，且避免了经颅手术带来的并发症[12，13]。因此鼻内镜下修补术是治疗CSF鼻漏的首选术式，常规的经额开颅术作为鼻内镜手术治疗的一种补充，应用于鼻内镜治疗失败者或缺损较大、漏口广泛的患者。掌握好手术适应证和术式的选择，可以减少并发症[20]。

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