高血压脑出血的外科治疗现状

　　作者：韦立煌，邓元央 作者单位：广西田东县人民医院外一科，广西田东　531500;右江民族医学院附属医院神经外科，广西百色　533000

　　【关键词】 脑出血;高血压;外科治疗

　　高血压脑出血(HICH)又称脑溢血或出血性脑中风，是指在高血压的情况下发生的脑实质内出血，为中老年人的常见病、多发病。病情重，病死率高(40%～60%)，病残率也高(占生存者的50%～85%)[1]。手术治疗能及时清除血肿，减轻血肿对周围脑组织的压迫，降低颅内压，使被挤压的脑组织及时复位，改善局部血液循环，使继发性脑水肿及脑缺氧状况减轻，明显降低死亡率，提高生存质量[2]。随着外科技术的发展，中、重度脑出血采用手术治疗优于保守治疗已成定论，现就其治疗现状综述如下。

　　手术指征及手术时机

　　手术目的是消除血肿，降低颅内压，恢复受压的神经元，防止和减轻出血后的一系列继发性病理变化，阻断威胁生命的恶性循环[3]。由于对手术指征选择的不同，因此所获的治疗效果也不相同。一般按以下原则选择：①病情分级：根据意识障碍程度并结合神经系统体征分为5级，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级适合手术治疗。②血肿量：血肿量幕上>30 ml，幕下>10 ml，或血肿不大，但中线结构移位明显>1 cm，脑室或脑池受压起明显者。③脑出血破入脑室呈铸形致脑积水。④颅内压监测压力在2.7 kPa以上，呈进行性升高表现。如患者处于深昏迷、濒死状态、呼吸骤停、双侧瞳孔散大，有这些情况之一者应暂缓手术。随着医学技术的发展，高血压性脑出血的手术指征逐步扩大，临床上除濒临死亡及出血性疾病病例不考虑手术外，一般无手术禁忌证。

　　目前对高血压脑出血手术时机尚存较大争议，大多数学者主张超早期手术(出血后7 h内)，超早期手术能尽早清除血肿，减轻脑水肿及脑组织坏死，但容易二次出血[4]。国外文献总结了两组超早期手术病例(38例及100例)的临床资料，结果死亡率为7%～7.8%，63例可生活自理，26%部分自理，表明超早期手术可提高治愈率及生活质量，并不会增加死亡率[5],显示超早期手术的优越性。杨薛筠[6]研究发现幕上血肿>30 ml，幕下血肿>10 ml即可造成颅压调节失代偿。而CT动态观察发现：83%的脑出血在发病6 h内仍有血肿增大，17%在6～24 h内血肿增大[7]。因此在出血后6～7 h如能及时进行血肿清除术，可使周围的脑组织所遭受的继发性损害降到最低程度。早期手术(出血后7～48 h)和延期手术(出血48 h后)虽能减少二次出血的发生率，但由于脑水肿已较严重，加上血肿本身释放的有害物质等因素导致脑组织损伤，使受压神经元恢复的可能性也小。骆安林[8]研究发现，<6小时手术再出血率为27.38%，明显高于6～24小时(12.65%)及>24小时(12.24%)的患者，后两者的再出血率比较无显著性差异，因此建议高血压脑出血的手术时机选择在发病后6～24小时较为理想，既能达到较好的手术疗效，又能减少术后再出血率。但如何解除血肿压迫，如何中断病理损害过程，是治疗首要考虑的问题。过分等待病情稳定，势必会使多数患者失掉手术机会，导致死亡或残废[9]。

　　不同手术治疗方法及其效果评价

　　1.开颅血肿清除术

　　开颅血肿清除术为传统手术，可分为皮骨瓣成形开颅术及小骨窗血肿清除术。开颅手术多用于出血部位不深，出血量大，中线移位严重，术前病情分级为Ⅲ级以上并已有脑疝形成但时间较短，且患者一般情况好，心、肺等重要脑器无严重功能障碍，能耐受手术的患者，其优点是在直视下彻底清除血肿及液化坏死的脑组织，止血满意，能达到立即减压的目的，如术前病情严重，脑水肿明显，术毕时颅压下降不明显，可继续行去骨瓣减压，以顺利渡过术后反应期，小脑出血多采用此法，缺点是需全麻麻醉，具有一定的危险性，手术死亡率较高，经济负担重。改进的小骨窗(直径2～3 cm)血肿清除术的优点是可局麻下进行，对血肿周围正常脑组织损伤小，入颅快，缺点为视野小，深部血肿清除受限。多用于病情较轻，出血量不大的皮质下或壳核出血。罗选荣等[4]采用微小骨窗开颅术和大骨瓣开颅术分别治疗36例和9例高血压脑出血患者，认为血肿量较少(25～59 ml)者采取微小骨窗开颅血肿清除效果较好，而血肿量>60 ml或者CT血肿不规则者，再出血可能性大及有脑疝形成病例，宜选择大骨瓣血肿清除去骨瓣减压。

　　2.微创手术

　　近年来,随着显微镜技术的发展，显微镜下脑内血肿清除术已取得较好的疗效，有逐渐取代大骨瓣开颅术的趋势，微创外科手术指征较前明显扩大。①立体定向血肿碎吸术：CT导向立体定向血肿穿刺碎吸术创伤小，操作简便，目前日益受到瞩目并被广泛采用，主要应用于基底节丘脑、脑叶及小脑出血，血肿较大者。对于患者一般情况差，有重要脏器功能障碍，不能耐受开颅手术的更为适合。杨川等[10]采用立体定向血肿碎吸术治疗12例高血压性小脑出血患者，结果术后9例恢复良好，1例植物人状态生存，1例术后1　d内死亡，1例死于肺感染，作者认为与传统开颅手术比较，该手术具有创伤小，操作简单，术后并发症少，可减轻脑组织损伤、减轻患者致残率，改善患者预后及生存质量等优点。临床实践证实，首次穿刺如能吸出血肿总量的60%～70%，即可达到减压目的，也可避免脑压波动过大及中线移位过快出现的损伤,残余血肿可通过置管、血腔内注入尿激酶或重组链激酶等进行溶解，以利于引流排出[11]。②侧脑室穿刺外引流术：高血压脑出血常可破入脑室，形成脑室内血肿，病情进展快，预后不好。病情恶化的原因是脑室内积血阻塞脑室系统，形成梗阻性脑积水，脑室急剧膨胀，颅内压迅速升高，脑疝形成，使下丘脑脑干受压损伤及脑深部结构破坏，引起高热、上消化道出血，呼吸循环功能障碍等多脏器功能衰竭[12]。因此，快速消除脑室内积血，解除压迫，阻断其恶性循环，是抢救患者生命的关键所在，传统的开颅血肿清除术手术时间长，创伤大，病死率较高。目前多行锥(钻)颅脑室外引流，脑室内注入纤维蛋白溶解剂治疗，优点是手术简便，创伤小，可在局麻下操作，早期可迅速缓解梗阻性脑积水和清除部分血肿，缓解颅内高压，缓解早期脑疝，为后期治疗赢得时间[13]，术后结合腰穿脑脊液置换治疗，明显改善预后。③立体定向内窥镜手术：1991年法国Hellwing首次将内窥镜和立体定向术结合，称之为脑内窥镜立体定向术，通过立体定向确定病变部位后，将内窥镜引导到靶区进行手术。该手术具有直视下操作、定位精确、安全可靠、微创等优点，疗效肯定[14]，受到国内外学者广泛关注，克服常规手术的盲目性。王刚[15]采用CT引导立体定向神经内窥镜手术治疗高血压脑出血，并与常规开颅术及钻颅碎吸术比较，结果窥镜组总有效率为93%，与碎吸组的51%和手术组的43%两组比较有显著性差异(P<0.05);三组不同时期神经功能缺损比较，窥镜组与碎吸组和手术组比较均有显著性差异(P<0.05)。认为内窥镜CT立体定向手术治疗高血压脑出血优于常规开颅术及钻颅碎吸术，前者能一次性清除血肿，防止和减轻脑的继发性损伤，利于脑功能恢复。但该手术仍存在一些问题，如视野小，操作空间受限，内镜上因出血及组织块黏附影响照明或视线、止血困难等问题，目前，国内外脑内窥镜立体定向术仍处在探索阶段，随着内窥镜设备的进一步完善及术者的经验不断丰富，将走向微侵袭外科的前沿。术后再出血的预防及影响手术效果的因素 术后再出血是外科治疗高血压脑出血病例术后死亡或预后不良者中一个很重要的原因。再出血与手术时机、穿刺部位、术中首次抽吸量、术后高血压控制情况、术后患者情绪状况等因素有关[16]。出血的直接原因为病变部位血管存在活动性出血，或早期再出血。由于再出血患者预后差，因此，脑出血手术中预防再出血极其重要。高伟等[17]认为预防再出血应从多方面入手：①开颅手术清除血肿可以降低再出血率;②监测和控制血压：血压是影响再出血的常见原因之一，持续高血压可增加脑血流量及颅内压，导致再出血。但血压降低过快过低可导致低灌注量，加重脑局部缺血。有效的血压控制，可以减少脑出血发生，改善患者预后，目前推荐的方法是使收缩压降低10%，直到200 mmHg以下或达出血前控制水平;③保证呼吸道通畅，避免剧烈咳嗽引起血压突然升高;④适当应用镇静剂，避免躁动;⑤预防癫痫;⑥做好患者心理护理。如术后再出血，可通过引流管引流减压，并在血肿腔内注入尿激酶等引流，常规查凝血指标提前给予止血药等措施，可起到预防再出血的目的[18]。

　　影响高血压脑出血手术治疗效果的因素较多，江峰等[19]分析了86例高血压脑出血手术治疗病例的临床疗效，认为年龄、出血部位、出血量大小、术前患者状态及术后并发症是影响手术效果的重要因素。郑国庆等[20]也通过Logistic回归分析表明营养支持、康复治疗、血肿量、年龄、并发症和Barthel指数(BI)评分是影响脑出血预后的相关因素。笔者根据多年治疗经验认为病情分级为Ⅱ、Ⅲ级预后较好，而Ⅳ、Ⅴ级则相对较差，意识障碍程度及持续时间与预后有直接关系;出血量越大，预后越差;破入脑室者,年龄越大，发病时血压越高，预后越差;发病后短期内形成脑疝，呈去大脑强直，生命体征有改变，CT表现血肿累及中脑、丘脑下部及放射冠等，预后较差。其中尤以出血部位影响最大。

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