显微手术夹闭颅内动脉瘤的手术体会（附33例报告）

　　作者：杨炳湖，李雪松，荆国杰    广东省惠州市中心人民医院神经外科，516001

　　【摘 要】 目的 探讨破裂颅内动脉瘤的临床特点及手术夹闭治疗效果。 方法 回顾性分析临床随访6个月以上的33例诊断明确的破裂颅内动脉瘤患者资料，总结颅内动脉瘤出血的临床特点及治疗经验。 结果 本组33例患者中，死亡3例(9%)，重残3例(9%)，轻残7例(21%)，恢复良好20例(61%)，随访半年以上，未见动脉瘤再次破裂出血。 结论 对诊断明确的颅内动脉瘤及早手术干预，能减少再出血，降低死残率。

　　【关键词】 颅内动脉瘤;动脉瘤，破裂;显微外科手术

　　The operating experience of microsurgery in clapping the intracranial aneurysm(33case reports attached)

　　YANG Bin-hu，LI Xue-song，JING Guo-jie.

　　(The Neurosurgery Department，Huizhou Central Hospital，Guangdong516001，China)

　　【Abstract】 Objective To investigate the clinical characteristics of the ruptured intracranial aneurysms and the treatment re-sult of the microsurgery in clapping it.Methods 33cases that had been diagnosed as ruptured intracranial aneurysm were re-viewed and the clinical performance and the operating experience were analysed by following up all patients for more than six months.Results In all33cases there were3cases of death(9%)，3cases with severe disability(9%)and7cases with light dis-ability(21%).All the others were well recovered(61%).After visiting all patients for more than six months no aneurysms rup-tured again.Conclusion Surgical treatment of the ruptured intracranial aneurysm as early as possible will decrease the aneurysm blooding risk and the rate of death and disability of the patients with intracranial aneurysm.

　　【Key words】 Intracranial aneurysm;Aneurysm，ruptured;Microsurgery

　　颅内动脉瘤破裂出血的致死率接近40%，再次破裂出血后的死亡率约为50%～75%[1] 。因此及时发现颅内动脉瘤，并选择合适手术方法，提高手术技巧，积极防治动脉瘤再次出血，对降低颅内动脉瘤患者死、残率，提高临床疗效有重要意义。我院2001年7月～2004年7月对33例颅内动脉瘤患者采取了显微手术治疗，效果满意，报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组33例，男18例，女15例，年龄33～72岁，平均(46.5±12.3)岁。共中前交通动脉瘤12例，后交通动脉瘤9例，大脑中动脉及其分支动脉瘤5例，颈内动脉颅内段动脉瘤6例，床突旁眼动脉分支处动脉瘤1例。按Hunt-Hess分级:其中Ⅰ～Ⅲ级25例，Ⅲ级以上8例。以头痛、呕吐等自发性蛛网膜下腔出血(SAH)典型表现17例，伴有意识障碍8例;以眼睑下垂、视物模糊等动眼神经麻痹表现4例;突发昏迷并四肢瘫痪、脑疝3例。入院后均经头颅CT或MRI检查及脑脊液化验证实存在颅内血肿或蛛网膜下腔出血，其中5例颅内血肿破入脑室，2例伴有脑梗塞，4例伴有梗阻性脑积水。急诊检查数字剪影血管造影(DSA)证实为单发脑动脉瘤29例，2个及以上脑动脉瘤4例。

　　1.2 手术方法 起病后72h以内手术23例，72h～2周手术6例，2周后手术4例。手术方法采用Yasargil翼点入路，开颅剪开硬脑膜后，显微镜下充分显露侧裂，然后经测裂池及颅底各脑池缓慢放出脑脊液，以蛇形自动拉钩牵开额、颞叶，经侧裂显露颅底Willis动脉环并达到动脉瘤处(其中床突旁动脉瘤需在硬膜内磨除前床突以显露动脉瘤)，充分解剖分离动脉瘤及其周围组织，显微镜直视下行动脉瘤颈夹闭。

　　2 结果

　　本组术后死亡3例，其中2例为术后再出血并破入脑室、脑疝，病人家属放弃治疗，术后2周死亡;另1例为术中动脉瘤破裂，术后合并大面积脑梗塞，术后第3天死亡。生存患者随访6个月，按GOS预后评分，其中20例恢复良好，能生活自理;7例伴有轻残，需人照顾;3例重残，完全卧床。

　　3 讨论

　　脑动脉瘤破裂出血是自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的主要原因，致死、残率极高，严重影响患者健康[1] 。因而提高脑动脉瘤诊治水平、有效防治动脉瘤破裂出血，有着重要意义。动脉瘤颈夹闭术是治疗颅内动脉瘤的有效方法[2] 。随着显微神经外科逐步推广，其良好的照明及视觉效果、完善的显微解剖知识及微侵袭操作技术，极大地提高了手术安全性。脑动脉瘤手术时机选择、术中正确操作和术后管理及其并发症的防治等，均对提高颅内动脉瘤显微镜手术治疗效果有重要影响。

　　关于脑动脉瘤手术时机问题，不同学者看法不一。过去认为动脉瘤破裂早期(3d内)由于脑水肿、脑血管痉挛等因素存在，使患者耐受手术能力减低并增加手术难度，多主张延期(2周后)手术。近年，有学者提出颅内动脉瘤破裂后的1周内再出血发生率最高[2] ，延期手术将丧失抢救机会;而且，早期手术还可清除颅内血肿或蛛网膜下腔内的凝血及血性脑脊液，对降低颅内压、减轻脑血管痉挛有积极作用，故主张早期(3d)或超早期(7h内)手术[3] 。本组有12例患者在起病后72h内手术，治疗效果显示良好。当然手术时机的选择，还要综合考虑患者年龄、意识状态、全身状况等因素。如果患者年高体弱，深度昏迷，全身状况不良，可待病情发好转再行手术。但对于在观察期间发生再出血，并伴有脑疝者，可随时手术。

　　手术入路的选择是手术成功的关键。Yasagil翼点入路是脑动脉瘤手术的经典路径，能够暴露颈内动脉及主要分支的全程，并且可通过侧裂经颅内动脉段起始开始解剖和暴露，便于术中临时阻断载瘤动脉的近端以控制出血，前循环动脉瘤及部分后循环动脉瘤均可采用此入路[1] 。当动脉瘤破裂后形成颅内血肿时，可根据具体出血部位适当改良手术入路，一般出血部位多在额、颞叶，可采用额颞瓣开颅及扩大翼点入路，术中就近吸除部分血肿，待脑压减低后，再解剖、分离载瘤动脉和动脉瘤颈并夹闭动脉瘤。本组33例均采用翼点入路，经侧裂池分离至颅底动脉环，手术中视野显露满意。术中有1例患者发生破裂出血，临时阻断载瘤动脉后夹闭，术后患者由于严重脑血管痉挛，合并大面积脑梗塞，于术后3d死亡。

　　为提高脑动脉瘤手术成功率，应注意如下几个方面:(1)采用翼点入路时，先分离颈内动脉近端以备临时阻断。对于巨大动脉瘤或估计术中破裂出血可能性大的动脉瘤，可于开颅前先在颈部解剖出颈内动脉，以备临时阻断。(2)术中充分显露侧裂全程，开放侧裂池及颅底各脑池，以利于手术显露和减少脑组织牵拉。(3)仔细解剖充分显露动脉瘤颈，术中可采用控制性低血压，必要时可先临时阻断载瘤动脉近心端，注意辨认瘤颈及其伴行动脉，防止遗漏迷行动脉并注意重要的贯穿动脉。(4)术后并发症防治也很重要，如术后应用钙通道拮抗剂可适当提高血压，并能改善血管痉挛造成的脑灌注不良。

　　【 参 考 文 献 】

　　[1] 段国升，朱 诚，主编.神经外科手术学[M].第2版.北京:人民军医出版社，2004.330-350.

　　[2] Vermeulen M，Vangin J，Hidra A，et al.Causes of acute deterio ration in patients with a ruptured intracranial aneurysm.A prospective study with serial CT scanning[J].J Nrurosurg，1984，60:935-939.

　　[3] 王道奎，张振兴，王增武，等.颅内动脉瘤的显微手术治疗(附53例报告)[J].山东医药，2003，43(23):21-23.