内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的显微外科手术治疗

　　作者：王 磊，王安睿，李亚捷，谷 震，戴成国 作者单位：云南省第二人民医院 云南省红十字会医院神经外科，云南 昆明 650031

　　【摘要】 目的：探讨显微手术切除内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的效果。方法：对21例经显微手术切除内侧型蝶骨嵴脑膜瘤患者的临床资料进行回顾性分析总结。结果：21例患者中肿瘤全切(SimpsonⅠ～Ⅱ级)14例，次全切5例，大部分切除2例，术后12例视力损害和视野缺损均有不同程度恢复，6例视力无改变，3例患侧视力下降，3例偏瘫，无手术死亡，疗效满意。结论：详细的术前准备和准确手术入路的选择，术中出血的良好控制和血管神经的细心保护，适度切除肿瘤，及时有效地处理术后并发性反应和辅助治疗是显微手术切除内侧型蝶骨嵴脑膜瘤取得良好疗效的关键。

　　【关键词】 内侧型蝶骨嵴脑膜瘤;显微外科手术治疗

　　蝶骨嵴脑膜瘤约占幕上脑膜瘤的11%。早年Cushing 将其分为内侧、中间、外侧3型。近年Watts建议将传统分类方法简化为内侧型和外侧型[1]，蝶骨嵴脑膜瘤中有1/2为内侧型蝶骨嵴脑膜瘤(medial sPHenoid wing meningioma， mSWM )[2]，其生长位置深在，颈内动脉及颈外动脉分支均可参与供血，血供丰富，周围均为重要的神经、血管，如视神经、嗅神经、颈内动脉及分支、海绵窦、下丘脑区域等。肿瘤完全切除率低，术后病死率、病残率和复发率均较高。我院于2002年6月～2009年6月对21例蝶骨嵴内侧型脑膜瘤患者采用显微外科手术治疗，手术疗效满意，现报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料：本组男8例，女13例;年龄26～61岁，平均年龄42.7岁;病程4个月～8年，平均1.6 年。

　　1.2　临床表现：临床症状主要为头昏、头痛19 例，眼眶疼痛17例，视力进行性下降16例，视野缺损14例，轻偏瘫4例，眼球活动受限3例，癫痫3例，精神运动性发作2例，Foster-Kennedy征4例。

　　1.3　影像学检查：本组21例患者均行头颅CT及MRI检查，其中有8例行MRA 检查，9例行3D-CTA 检查，7例行DSA检查。CT平扫检查示：病灶呈圆形或类圆形，9 例为等密度，12例为高密度，6例骨质有不同程度破坏;CT增强扫描均显示病灶均匀一致强化(如图1～图3)。MRI示：病灶T1WI 为等信号，T2WI为等或高信号，强化均匀(如图4)。17例可见脑膜瘤的硬膜尾征，10例伴瘤周水肿。肿瘤直径在2.1～7.3 cm之间，平均4.37 cm，肿瘤直径大于6.0 cm者3例。肿瘤基底部位于前床突的尖部、内外侧根部以及蝶骨小翼内侧部分。瘤体偏向额叶4例，偏向颞叶10例，基本居中7例。7例患者DSA造影，肿瘤均有染色，肿瘤供血动脉来源于颅外血管4例、眼动脉分支5例、颈内动脉脑膜垂体干及其他海绵窦段分支4例。影像检查显示肿瘤推挤海绵窦5例，侵入海绵窦2例，肿瘤完全包裹颈内动脉及分支3例，部分包裹6例，明显粘连、推移颈内动脉、大脑中动脉9例。

　　1.4　手术方法：21例病例均采用显微神经外科技术切除肿瘤。手术入路采用以蝶骨嵴为中心的翼点入路或改良翼点入路开颅， 根据肿瘤的位置、基底部的不同，偏移切口、骨窗，骨窗缘尽量接近颅底。沿蝶骨嵴外侧向内侧缓慢剥离硬膜，并尽量磨除增生的蝶骨嵴，至蝶骨小翼内侧、前床突附近肿瘤生长基底部，电凝硬膜血管，如出血较多，必要时用显微磨钻磨除蝶骨嵴和该处增生骨质起止血作用，初步减少肿瘤血供，弧形切开悬吊硬膜，缓慢释放出侧裂池及视交叉池内的脑脊液，降低颅压，小心抬起额叶，尽量保护嗅神经勿离断。瘤体较小未包裹血管神经者可先沿蝶骨小翼肿瘤基底与硬脑膜之间逐步电凝，处理肿瘤的基底部，阻断供血，完整或分块切除肿瘤。肿瘤较大无法首先处理基底者，则先行包膜内肿瘤分块切除减压，肿瘤体积缩小后，暴露离断其基底部，术中在显微镜下小心剥离包膜与神经、血管的粘连，如剥离血管神经困难或有损伤血管神经危险，则行次全切除或大部分切除。术后建议放疗或γ-刀治疗。术中仔细寻找肿瘤包膜与蛛网膜之间间隙，予以锐性分离，有利于减少出血及肿瘤切除。术中仔细分清肿瘤与周围血管、神经及重要结构的关系，防止手术损伤，减少术后并发性反应的发生。视神经上勿电凝止血，可用小棉片轻轻压迫止血。本组病例中有4例术前行DSA检查。同时行介入超选瘤床血管栓塞减少术中出血。

　　2　结果

　　按Simpson分级法，本组全切除(SimpsonⅠ～Ⅱ级)14例(66.67%)，次全切5例，大部分切除2例(如图5)[3]。术中证实肿瘤基底部在前床突尖、根部内外侧及蝶骨小翼内侧。术后病理(WHO分型)结果：内皮细胞型9例，纤维型5例，沙粒体型2例，血管瘤型1例，混合型4例，无恶性脑膜瘤。术后12例视力损害和视野缺损均有不同程度恢复，6例视力无改变，3例患侧视力下降，动眼神经麻痹8例，有5例在术后1～3个月完全恢复，2例5个月后恢复，1例恢复不全。术后7例患者出现脑血管痉挛伴脑缺血症状，4例经治疗恢复，3例偏瘫，无死亡病例。随访19例，时间6个月至4年。肿瘤达到SimpsonⅠ、Ⅱ级切除者未见复发;次全切和大部分切除共7例，出院后均行放疗或γ-刀治疗，放疗或γ-刀治疗后6个月随访示残余肿瘤体积缩小，肿瘤中心不同程度坏死。有2例患者1年后复发，余病例未见复发，复发患者再次行手术治疗，后未见肿瘤复发。

　　3　讨论

　　内侧型蝶骨嵴脑膜瘤由于其位置特殊毗邻颅底重要神经血管结构，部分肿瘤包裹颈内动脉、大脑中动脉水平段，甚至侵袭鞍旁海绵窦，向鞍上压迫视神经、鞍上后部压迫下丘脑，因此，手术难度大，彻底切除困难[4]。术前准备和手术入路：内侧型蝶骨嵴脑膜瘤由于其位置邻近眶尖、海绵窦区域，早期症状明显，通过CT 和MRI检查，诊断无困难。CT的颅骨三维重建可提示颅骨破坏和增生的程度与范围，DSA、CT血管成像有助于了解肿瘤血供来源[5]。术中出血的控制和血管神经的保护。内侧型蝶骨嵴脑膜瘤易将颈内动脉、大脑中动脉及其深穿支推移和包裹，术中血管的处理是手术的难点之一[6]。本组有9例脑膜瘤部分或完全包裹颈内动脉及其分支患者，其中2例因质地稀软，肿瘤虽然部分或完全包裹颈内动脉及分支，但肿瘤分块切除后，能完整保留颈内动脉及其重要分支、穿支血管。另7例患者因肿瘤质地坚韧，与颈内动脉及分支黏连紧密，未能全切，术后有肿瘤组织残留在血管壁上。其中3例术后偏瘫经治疗未恢复。神经保护及肿瘤侵及海绵窦的处理。切除肿瘤时注意辨认保护手术区域走行颅神经，神经与肿瘤之间有蛛网膜相隔。完全分离肿瘤和颅神经并不困难。但镰状皱襞处的视神经管骨缘在内口处短于硬膜返折处，视神经仅有硬脑膜覆盖，在术中需特别小心[7]。术后并发性反应的处理及残存肿瘤治疗。手术牵拉刺激、电灼损伤及热传导损伤常常导致术中、术后血管痉挛，甚至颈内动脉或大脑中动脉的闭塞造成供血区域脑梗死，造成严重术后并发性反应发生。在肿瘤切除后关颅前用3%罂粟碱浸泡过的棉片覆盖手术区域及血管数分钟，可以良好的缓解血管痉挛。

　　内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的复发与是否全切肿瘤密切相关，当肿瘤因部位、质地、包裹重要血管及与重要神经粘连紧密等原因无法全切肿瘤时，术后对残余肿瘤的放射或γ～刀治疗成为重要的治疗措施。张宗平等[8]对侵袭性蝶骨嵴内侧型脑膜瘤手术切除术后残瘤行γ～刀治疗，肿瘤控制率达92.3%，无偏瘫或颅神经损伤。本组次全切除和大部分切除的7例患者出院后均行放疗或γ-刀治疗，追踪观察5例患者未见复发，2例患者1年后复发，再次行手术治疗。

　　【参考文献】

　　1 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:9.

　　2 Claus EB , Bondy ML , Schildkraut JM , et al. Epidemiology of intracranial meningioma[J]. Neurosurgery, 2005,57(6): 1088-1095.

　　3 Simpon D.The recurrence of intraeranial meningiomas after surgical treatment[J]. J Neurel Neumsurg Psychiatry，1957，20(1)：22-39.

　　4 De Jesus O, Toldo MM. Surgical management ofmeningioma on plaque of the sPHenoid ridge [J]. SurgNeurol, 2001,55(5):265

　　5 Thoman WJ , Ammirati M , Caragine LP , et al. Brain tumor imaging and surgical management: the neurosurgon '

　　sperspective[J]. Top Magn Reson Imaging,2006,17(2):121-126.

　　6 杨 刚,霍 钢,郑履平.内侧型蝶骨嵴脑膜瘤显微手术治疗[J].第三军医大学学报.2008,30(10):983-985.

　　7 杨 军,于春江,王忠诚,等.前床突及床突间隙的显微解剖学研究[J].中华神经外科杂志,2003,19:325.

　　8 张宗平,叶 锋,谭 鑫,等.侵袭性蝶骨嵴内侧型脑膜瘤手术配合术后伽玛刀治疗初探[J].中国微侵袭神经外科杂志,2003,8(3):123.