立体定向抽吸引流术治疗少量高血压脑出血的临床研究

　　作者：李涛，赵奇煌 作者单位：首都医科大学附属北京朝阳医院神经外科，北京 100020

　　【摘要】 　　目的：探讨立体定向抽吸引流术治疗少量高血压脑出血的近期和远期治疗效果并讨论手术相关问题。方法：160例少量高血压脑出血病人分为两组，立体定向手术组68例，非手术治疗组92例。分别统计两组病人的近期疗效和远期的意识状态、患肢肌力、语言、肺部感染、再出血、死亡率。出院3个月后进行随访日常生活能力分级(ADL)。结果：住院期间观察指标显示手术组与非手术组在意识状态、患肢肌力、肺部感染、死亡率方面其差异有统计学意义(P<0.05)，手术组优于非手术组;两组病例在语言恢复及再出血率方面无明显差异(P>0.05)。远期观察指标显示两组病例ADL分级手术组优于非手术组(P<0.05)。结论：少量高血压脑出血病人立体定向手术的近期和远期总体疗效优于非手术治疗。

　　【关键词】 立体定向手术 高血压脑出血 外科治疗

　　Clinical Evaluation on Stereotactic Aspiration for Slight　Hypertensive Intracerebral Hemorrhage

　　Li Tao，Zhao Qi-huang

　　(Department of Neurosurgery，Beijing Chaoyang Hospital，Capital Medical University，Beijing 100020，China)

　　【ABSTRACT】 Objective:To compare the short-term and long-term therapeutic efficacy of stereotactic surgery for slight hypertensive intracerebral hemorrhage with that of medical treatment，and discuss the related problems about stereotactic surgery.Methods: We chose the 160 cases with slight hypertensivc cerebral hemorrhage treated in our hospital from February 2005 to December 2006.The cases were divided into two groups according to the difference of treatment methods.68 cases took stereotactic operation，and 92 cases took only drug treatment.Analyzed and contrasted the short-term therapeutic effect and long-term living quality of the two groups.We observed the following indexes when the two groups treated in hospital: conscious state，animal force，language state，pulmonary infection，rehaemorrhagia and mortality.Three months after discharge，we evaluated the ADL grade of the two groups.Results: There were statistical differences of conscious state，animal force，pulmonary infection and mortality between the two groups，the operating group had better results than non-operating group.There were no statistical differences of language state and rehaemorrhagia.The long-term index indicated that there was statistical difference of ADL grades between the two groups，the operating group had better results than non-operating group.Conclusions: The total therapeutic effect of stereotactic surgery was better than drug treatment in the treatment of slight hypertensivc cerebral hemorrhage.The cases with obvious loss of nerve function should take stereotactic operation.

　　【KEY WORDS】Stereotactie surgery;Hypertensive cerebral hemorrhage;Surgical therapy

　　少量高血压脑出血既往多采取内科保守治疗，目的是降低颅内压，维持正常脑灌注压。随着影象学和手术技巧的发展，及时的外科手术干预对于改善某些病人的预后有明显的效果。近年来，随着手术技巧及手术器材的不断发展与改进，立体定向技术在临床上的应用日见广泛。本研究回顾了2005年3月至2006年12月在我院住院的少量高血压脑出血病人共160例，采用立体定向手术与非手术治疗，现将结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选取2005年2月至2006年12月期间，在朝阳医院神经内科及神经外科住院的少量高血压脑出血病人共160例。(1)选人标准: ①年龄50～80岁;②CT证实为脑内血肿;③既往有明确高血压病史;④脑出血位于丘脑基底节区;⑤出血量15～30ml，未破入脑室;⑥无严重全身疾病及心、肺、肝、肾功能不全等手术禁忌证;⑦可随访病例。(2)排除标准: ①有证据表明出血原因为动脉瘤或血管畸形等;②病人有凝血机制障碍或应用抗凝剂;③脑内血肿系外伤或脑瘤卒中所致;④既往有脑出血或脑缺血病史;⑤脑干出血或血肿累及脑干。(3)分组，其中立体定向手术组68例，男性41例，女性27例，平均年龄(63.52±11.73)岁;非手术治疗组92例，男性57例，女性35例，平均年龄(61.16±10.32)岁。

　　1.2 治疗方法

　　(1)非手术组给予吸氧、脱水、降压、止血、抑酸等治疗，必要时监测生命体征。(2)立体定向手术组除(1)治疗方法外，术后使用抗生素预防感染。入院24～72小时进行手术。选择最大血肿层面的中心为靶点，计算X、Y、Z轴坐标值，回手术室，常规消毒、铺巾、局麻，根据X、Y、Z值在定向仪上进行调整，选择最佳入颅点进行钻孔，一般在额部发际内矢状线旁3～4cm，置入6-F动脉鞘管，注射器负压抽吸，清除血肿在总量的60%左右即可，接无菌引流袋。有新鲜出血者可注入凝血酶止血。术后定期复查CT，若血肿清除不满意给予血肿内注入尿激酶，本组共58例患者注入尿激酶。清除血肿80%以上拔除引流，置管时间为1～4天，平均(2.23±0.63)天。

　　1.3 观察指标

　　住院两周两组病人意识状态、患肢肌力、语言恢复情况，以及出院3月后随访的日常生活情况。

　　1.4 统计学处理

　　数据处理应用SPSS13.0版统计软件包，计量资料采用两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P值<0.05差异有统计学意义，P值<0.01差异有显著统计学意义。

　　可以看出，手术组与非手术组在意识状态、患肢肌力、肺部感染、死亡率方面其差异有统计学意义，手术组优于非手术组;两组病例在语言恢复及再出血率方面无明显差异。远期观察指标显示两组病例ADL分级其差异有统计学意义，即手术组随访的病例日常生活能力优于非手术组。

　　3 讨论

　　3.1 手术时机的选择

　　基础及临床研究显示，随着时间的延长，血肿周围脑组织由近及远地发生不可逆的病理改变。因此从理论上讲，手术时间越早则效果越好。Bae[1]认为最早可于发病后1.25小时行开颅手术。Zuccarello[2]研究发现3小时内清除血肿能显著减轻占位效应和周围水肿，减少继发损害。但是，超早期手术血肿尚不稳定，而立体定向手术术中止血相对困难，所以一般主张6～7小时后手术，最好在3天内进行，最迟不超过1周。本研究中手术时间一般为24～72小时，术后行血肿引流，血肿清除率可达85%以上，再出血率仅为10.29%，效果满意。

　　3.2 血肿液化剂的应用

　　目前临床上应用较多的血肿液化剂主要有尿激酶、重组型纤溶酶原激活物(rt-PA)、肝素、透明质酸酶等[3]。国外文献报道rt-PA应用较广泛，而我国多使用尿激酶。临床上使用尿激酶的主要并发症是再出血。Lerch[4]等报道48例立体定向手术病人，每次使用尿激酶5000U，其再出血率为15%左右，Niizuma[5]等亦报道了7%的再出血率。有报道指出，尿激酶的用量<5万U夹闭2h溶解血凝块效果不理想[6]，但本研究发现尿激酶的用量每次2万～4万U，每日1～2次，血肿清除效果好。本研究再出血率为10.29%，与非手术组无明显差异，故临床使用较为安全。

　　3.3 手术治疗对再出血的影响

　　关于高血压脑出血的再出血率有不同的看法。有的学者认为手术再出血率高于非手术，而有人则认为二者无明显差异[7]。在本研究中我们发现，手术组与非手术组的再出血率无明显差异。可能因本组患者多在24小时以后进行手术，此时病情相对稳定。我们体会，下列措施对降低再出血率有一定作用:(1)手术操作细致;(2)严格控制高血压;(3)穿刺时避开脑血管区及重要功能区，绝不可在脑内改变方向穿刺;(4)清除血肿时要保持颅内压的平稳过渡，抽吸不能过快。

　　3.4 手术治疗对神经功能恢复的影响

　　高血压脑出血多位于基底节区，对神经传导束及神经核团破坏较大。立体定向手术清除血肿，可以降低颅内压，减少血肿周围神经元的损伤。Deinsberger[8]等研究发现，用t-PA将动物模型中的血肿溶解吸出后，血肿周围的脑组织缺血明显减少。在本研究中我们发现，两组病人入院时的神经功能缺失程度基本相近，但通过治疗后2周，立体定向手术治疗组的的意识状态及肌力的恢复情况明显优于非手术组，而语言恢复情况却无明显差异，手术组的总体疗效优于非手术组。可能是由于语言的恢复更多地依靠自身的锻炼，且所需时间较长。出院后3个月的随访资料显示，手术组的日常生活能力较非手术组有显著改善，死亡率明显降低。

　　立体定向手术及时清除血肿，可去除血肿的占位效应等造成的直接损害，并减轻脑缺血和脑水肿等继发损伤，有利于神经功能的恢复。因此，对于有明显神经功能缺失症状的少量高血压脑出血患者，应进行手术治疗。

　　【参考文献】

　　1 Bae HG，Lee KS，Yun IG，et al.Rapid expansion of hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Neurosurgery，1992;31(1):35～41

　　2 Butcher Kenneth，Baird Tracey，Parsons Mark，Davis Stephen.Medical Management of Intracerebral Hemorrhage.Lippincott Williams & Wilkins，Inc，2002;12(4):261～278

　　3 Schaller Carlo，Rohde Veit，Meyer Bernhard，et al.Stereotactic Puncture and Lysis of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage Using Recombinant Tissue-Plasminogen Activator.Copyright by the Congress of Neurological Surgeons.1995;36(2):328～335

　　4 Lerch K，Schfer D，Uelzen J.Stereotactic evacuation local fibrinolysis of spontaneous intracerebral hematomas.Adv Neurosurg，1993;(21):93～99

　　5 Niizuma H，Otsuki T，Johkura H，et al.CT-guided aspiration of intracerebral hematoma-Result of a hematoma-lysis method using urokinase.Appl Neurophysiol，1985;(48):427～430

　　6 勾俊龙，毛群，邢复明，等.立体定向治疗高血压脑出血60例临床分析.中华神经外科杂志，2003;19(2)：149～150

　　7 刘绪宏，钱迅.CT引导立体定向血肿抽吸引流治疗重症脑出血的临床研究.中风与神经疾病杂志，2005;22(1)：76～77

　　8 Deinsherger W，Vogel J，Fuchs C，et al.Fibrinolusis and aspiration of experimental intracerebral hematoma reduces the volume of ischemic brain in rats.Neurol Res，1999;21:517～523