神经导航显微外科治疗颅底中央区脑膜瘤 （附35例分析）

　　作者：肖玉强 作者单位：大庆油田总医院神经外科， 黑龙江 大庆 163001

　　【摘要】 目的 探讨神经导航系统在颅底中央区脑膜瘤手术中的应用价值。 方法 回顾性分析35例应用神经导航手术操作系统进行显微外科治疗的颅底中央区脑膜瘤病人的临床资料。本组针对不同类型的颅底中央区脑膜瘤，应用神经导航系统设计个体化的手术入路，术中应用显微外科技术，避免损伤重要结构，进行有效的肿瘤切除。 结果 肿瘤全切除28例，次全切除7例。术后早期严重并发症发生率为11.4%，包括动眼神经麻痹1例，脑内血肿1例 (行血肿清除术后恢复良好)，脑脊液漏1例，颅内感染1例。本组无死亡病例。随访6个月~2年，次全切除者中复发2例。 结论 应用神经导航系统设计个体化的手术入路，术中应用显微外科技术，精细操作，颅底中央区脑膜瘤大多可以获得成功的手术切除。

　　【关键词】 神经导航 颅底 脑膜瘤 显微外科手术

　　Neuronavigation guided microsurgery for meningioma in the central region of the skull base:

　　report of 35 cases

　　XIAO Yuqiang1, FU Zhenyu1, WANG zhi2

　　1. Department of Neurosurgery, Daqing Oil Field General Hospital, Daqing 163001, China; 2. Department of Neurosurgery, Tongji Hospital,

　　Tongji Medical College, Huazhong University of Sciences & Technology, Wuhan 430030, China

　　Abstract: Objective To explore the clinical application of the neuronavigation system in the treatment of meningioma in the central region of the skull base. Methods Clinical data of 35 patients with meningioma in the central region of the skull base, who received neuronavigation guided microsurgery, were retrospectively analyzed. Individualized approach was chosen to treat different kinds of lesion by neuronavigation system. Tumor was resected effectively by using microsurgical techniques without damage to important structures. Results Total removal was achieved in 28 cases, and subtotal in 7. Postoperative morbidity was 11.4%, including oculomotor nerve palsies in 1 case, intracranial hematoma in 1, which got a good recovery after hematoma evacuation, cerebrospinal fluid leak in 1, and meningitis in 1. The patients were followed up from 6 months to 2 years, with tumor recurrence in 2 patients with tumor subtotally removed. Conclusion By using individualized surgical approach according to the data of preoperative images and by means of skillful microsurgical technique, the majority of meningiomas in the central region of the skull base can be successfully removed.

　　Key words: neuronavigation; skull base; meningioma; microsurgery

　　我科自2003年1月~2008年1月期间，在神经导航引导下针对不同病人采取个体化手术入路，应用显微外科技术对35例颅底中央区脑膜瘤病人进行了手术治疗，疗效满意。本文回顾性分析该组资料，探讨神经导航在颅底中央区脑膜瘤手术治疗中的优势和临床意义。

　　1 对象与方法

　　1.1 一般资料 男15例，女20例;年龄13~76岁，平均46岁。病程1个月~10年。肿瘤起源于内侧型蝶骨嵴和前床突17例，起源于鞍膈、鞍结节9例，起源于鞍旁、海绵窦4例，岩斜区脑膜瘤5例。

　　1.2 临床表现 ①脑神经功能障碍8例，表现为不同程度的视力减退、视野缺损，眼球运动障碍，面部麻木，声音嘶哑，饮水呛咳等;②头痛29例;③感觉、运动障碍12例;④癫痫5例。本组2例无临床症状，于体检中发现病变。

　　1.3 神经导航工作设备 采用德国Zeiss SMN手术操作系统。手术前1 d给病人剃头，根据病变位置在病人头皮相应位置粘贴6~8个标记物。术前行MRI薄层扫描，层厚2 mm，扫描结束后将影像资料输入神经导航工作站，进行个体化手术入路设计。

　　1.4 手术方法 设计手术切口时，通常选择以神经导航提示的肿瘤体表投影为中心，尽量避免无效的暴露。手术入路则在充分考虑肿瘤的生长方向、血供等解剖学特点和影像漂移的基础上进行选择。本组均在全麻下应用显微外科技术切除肿瘤。术中尽量利用脑组织的自然间隙，操作严格沿蛛网膜界面进行，在神经导航指引下避开手术路径中的神经、较大的血管和重要结构，逐渐接近病灶，尽最大可能切除肿瘤。对于质地较硬的肿瘤应用双极射频刀，以减少病灶出血。分块切除肿瘤。

　　2 结 果

　　本组肿瘤全切除28例，其中SimpsonⅠ级22例，SimpsonⅡ级6例;次全切除7例 (均于术后4~6周内行放射治疗)。术后早期严重并发症发生率为11.4%;包括动眼神经麻痹1例，脑内血肿1例 (行血肿清除术后恢复良好)，脑脊液漏1例 (3周后停止)，颅内感染1例。术后随访6个月~2年，均行神经系统查体和头颅MRI检查;次全切除者中16个月后复发2例。

　　3 讨 论

　　神经导航系统的应用是神经外科从显微外科发展到微侵袭外科的一个重要标志。导航作为外科现代化工具之一，使复杂的颅底肿瘤手术成功率提高，并发症发生率降低，在颅底肿瘤的手术治疗中具有重要的辅助作用[1-2]。本组均采用神经导航技术辅助手术治疗。我们体会，神经导航在辅助颅底中央区脑膜瘤的手术治疗时具有以下优点：①术前可模拟、制订手术计划，针对每个病例的不同特点，帮助术者选择最佳的个体化手术入路。②术中精确定位，避免损伤重要结构。颅底中央区肿瘤解剖相对固定，骨性与神经、血管结构不随脑脊液的丢失而移位，应用神经导航的误差常不超过2 mm。即使在颅底或手术路径中的正常解剖标志被病变或继往手术破坏、干扰而无法识别时，也可以在神经导航系统的指引下不致迷失方向，从而取得满意的手术效果。③避免了无效暴露，手术创伤微小，术后病人恢复快，缩短了住院时间。

　　手术入路选择的关键是充分暴露肿瘤，因此，切口设计应根据肿瘤的部位，并能充分满足手术需要。我们认为：切口不宜太小，亦不宜太大。这是因为，如果切口太小，既不便于探查肿瘤，处理中也会遇到困难;另外，术野狭小，难免过度牵拉脑组织而造成副损伤。如果切口太大，则增加了无效的解剖暴露，不但给病人造成了不必要的损伤，还增加了手术风险。而在神经导航系统的辅助下，按照导航显示的肿瘤体表投影设计的手术切口既能充分显露肿瘤，又避免了无效的手术暴露，减少了手术副损伤。

　　高超的显微外科技术和微侵袭的理念是术中全切肿瘤的重要保证。在整个手术过程中，必须思路清晰，有条不紊。在提高全切率的同时，手术效果应更侧重于保存及改善神经功能[3]。在手术过程中，要注意尽量保留周围小血管[4]，尽可能避免对肿瘤周围神经和重要结构的直接操作，避免机械损伤和电流损伤。切除肿瘤首先应从肿瘤中心减压开始，在手术显微镜下，充分掏空肿瘤，使术野空间够大，然后利用病理间隙，严格沿蛛网膜界面分离，尽可能地切除瘤壁。当肿瘤已经侵袭脑干、下丘脑等重要结构区域时，不能勉强剥离，否则会导致重要结构的损伤，造成严重后果。

　　目前，神经导航系统已经可以与神经内镜、DSA等设备互相配合，可以最大可能地在术前提供病变周围的详尽资料，术中实时导航可有的放矢，有助于对手术路径中的血管、神经和重要结构进行保护，同时尽最大可能切除肿瘤。对未达到全切除的肿瘤，术后进行包括放射治疗在内的综合辅助治疗，有助于控制肿瘤复发。

　　【参考文献】

　　[1] 唐忠, 朱延昌, 林涛, 等. 神经导航在颅底手术中的应用 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2003, 2(4): 361-362.

　　[2] VOUGIOUKAS V I, HUBBE U, VAN-VELTHOVEN V, et al. Neuronavigation-assisted cranial reconstruction [J]. Neuro- surgery, 2004, 55(1): 162-167.

　　[3] JUNG H W, YOO H, PAEK S H, et al. Long-term outcome and growth rate of subtotally resected petroclival menin- giomas: experience with 38 cases [J]. Neurosurgery, 2000, 46(3): 567-575.

　　[4] 王玉春, 王智, 肖玉强, 等. 应用神经导航系统治疗颅内占位病变(附172例报告) [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2005, 10(12): 556-557.