神经外科病人留置胃管的改良

　　作者：胡小萍 作者单位：核工业四一五医院神经外科， 湖南 衡阳 421002

　　【摘要】 对神经外科病人留置胃管过程中胃管的选择、置管方法的改良、胃管留置时间及监测进行综述。

　　【关键词】 神经外科;胃管;插管法，胃肠

　　由于脑外伤、脑血管意外、脑肿瘤或其他原因引起颅脑损伤以及昏迷等症状的出现，病人不能经口进食。为保证其摄入足够的营养，满足机体代谢的需要，同时防止误吸和及时注入药物，监测胃内变化[1]，往往需要安置胃管进行鼻饲食物及药物。留置鼻饲胃管与其他留置管相比，营养的吸收要快15 h以上，而带来的恶心呕吐等不良反应并未增加，国内外均认为留置鼻胃管能更快达到护理目的[2]。置胃管过程中的操作十分棘手，为了减轻病人的痛苦，提高一次成功率，许多护理人员对留置胃管及留置方法进行了改良，本文就目前国内神经外科病人留置胃管的改良作一综述。

　　1胃管的选择

　　对清醒及无吞咽功能障碍的病人用普通胃管置管，可以借助病人的吞咽动作送管，插管成功率极高。但是对于神经外科的昏迷病人，插管时不能主动配合，普通胃管的一次插管成功率低，且反复插管刺激，可引起局部组织水肿，增加插管难度[3]。另外还可因插管刺激咽部、食管导致恶心、呕吐、心率加快、血压升高，增加脑血管病人的危险性，给护理工作带来麻烦和负面影响。因此，对有意识障碍的病人应该选择粗细及软硬度合适的胃管[4]，减轻病人痛苦，提高插管成功率。沈发凤等[5]对90例昏迷病人留置胃管进行了观察，选用3种不同的胃管，甲组选用14号十二指肠导管，乙组选用14号硅胶胃管，丙组选用复尔凯胃管(新型胃管)。因新型胃管内含导丝，总插管成功率达100%，显著高于甲乙两组，且置管期可达90～180 d，既减轻了病人的痛苦，又减少了护理工作量。

　　2置管方法的改良

　　2.1昏迷病人未行机械通气者置管法

　　①侧位拉舌置管法[6]。病人取侧卧位，常规插入胃管12～14 cm，遇有阻力时，助手用舌钳将病人舌体拉出，术者即可顺利插入胃管。此法用于延髓麻痹昏迷(舌、咽神经麻痹)病人，因口咽通道比正常情况下增大，所以胃管插入成功率达100%。②不同体位置管法。对昏迷不能合作的病人，采用侧位置管法[7]。此法可不依赖病人做吞咽动作，而由施术者主动插入，成功率为98.0%。朱玉红等[8]对采用端坐位、半卧位、仰卧位的300例病人进行观察，结果端坐时一次插管成功率较高，且病人反应最轻，需时最短。汪金美[9]认为深昏迷并舌根后坠病人宜采用仰卧位，双肩靠近左侧床沿，头后仰，术者立于病人左侧，左手托起下颌，右手持胃管自口腔插入。③鼻咽喉镜下置管法[10]。此法适用于昏迷、无吞咽反射及不宜搬动头部者。病人去枕平卧，头向后仰，使口、咽、气管基本成一轴线。术者左手拿咽喉镜，直角倾向喉内，助手按常规法将胃管置入相当于鼻尖至耳垂的长度，术者用咽喉镜暴露咽喉部视野，窥见胃管头后用持物钳将胃管送入食管。此法可在鼻咽喉镜直视下，明确胃管是否进入食管。④胃镜引导下置管法[11]。病人取左侧屈膝卧位，术者将盘在口腔内的胃管前端用棉线绑紧，棉线的另一头则绑在胃镜前端，在胃镜冷光源照射下，见病人吸气时立刻进镜使胃管同时进入胃内。然后从胃活检孔道伸入剪线钳，剪断棉线即可。此法可明确胃管是否进入胃内。⑤诱导吞咽置管法[12]。适用于吞咽反射存在意识障碍的病人。病人取平卧位或头高位，操作者两人分站病人两侧，右侧操作者按传统方法将胃管轻插至14～16 cm时停住，待病人不适反应停止后，左侧操作者用棉签(3～4根)蘸水，轻擦病人唇部及舌面，并呼唤病人“喝水”、“吞咽”，见其出现吞咽动作，右侧操作者即将胃管向前推进，送入食管，再轻插至胃部。该法能提高置胃管的一次成功率，并降低病人的不良反应。⑥呼气末瞬间置管法[13]。常规置管至会厌部时停顿数秒，仔细观察病人呼吸状态，待病人呼气末，护理人员轻柔而快速沿咽后壁稍加旋转顺势加压，再次以1～2 cm长度插入，胃管置入16～18 cm，用压舌板轻轻下压病人舌根部，证明胃管通过会厌部进入食管，尔后将胃管轻缓置入胃内。在呼气末时病人的声门裂较吸气时窄，声门关闭，声门周围诸肌肉处于收缩状态，气管内气体进入食管，气道压力降低，喉结前移回到原位，减少对食管压力，食管上口松弛，易于胃管置入。

　　2.2昏迷病人行机械通气者置管法

　　①导管引导置管法。昏迷病人，同时有气管切开、呼吸机辅助呼吸时，胃管插入常较困难。金葵花等[14]运用右心导管引导插管成功。将引导钢丝置入右心导管内，然后将带有导丝的右心导管送入胃管内直至其远端，导丝、右心导管、胃管从远端到近端依次排列，其远端形成锥形，三者一起从鼻腔内的气管插管插入至贲门处，按右心导管方法先将导丝通过贲门送入胃内，再将右心导管沿导丝送入胃内。该法对食管痉挛或食管粘膜水肿，胃管难以插入的病人安全有效，快速且简单易行，又增加了右心导管的再利用价值。赵禾欣[15]采用引导管为小儿气管插管，顺弯屈弧度将引导管向鼻腔内插入15 cm后，旋转180°角，再继续推进8～10 cm，此时引导管插入成功。将表面涂有石蜡油的胃管，再经引导管导入胃中，胃管置入的长度为45～55 cm，确认胃管在胃内后，将引导管旋转180°，一手持胃管向胃内轻送，另一手顺势退出引导管，再固定胃管。此法成功率达100%。此法适用于气管插管接呼吸机的病人。②抬起下颌关节置管法[16]。此法适用于气管切开及气管插管的昏迷病人。病人取仰卧位，抬高床头20～30°，一名护士托起两侧下颌关节向前上用力托起，另一名护士左手持胃管，右手持胃管前端，由病人一侧鼻孔插入。操作者插管时阻力较小，继续插至45～55 cm，固定胃管。该法插管时间短，病人不良反应轻，成功率高。③气管切开病人置管法。苏素[17]、王春芝等[18]采用此法为气管切开病人插管取得满意效果。病人平卧，保持头、颈、躯干在同一水平线上，当胃管置入感到阻力增加时，由辅助人员拔出气管套管0.5~1.0 cm，操作者将胃管顺势往下插入，待胃管通过气管切开部位后，辅助人员再将气管套管返回原位，继续将胃管置入至50～65 cm处确认胃管插至胃内，固定胃管。④连插法置管法[19]。病人取平卧位或半卧位，将通气管和气管插管略移向口腔一侧，由一人固定，放松气管插管气囊。将带有导丝的鼻胃管自一侧鼻孔插入，如能顺利插入，则不必用“连插法”;若受阻，稍用力后胃管自口腔中滑出，立即采用连插法技术，即从口腔中拉出胃管45～55 cm，然后将胃管自口腔插入至胃。再从鼻腔拉出返折在咽喉部的多余胃管，抽出导丝。此法适用于气管插管病人的胃管置入，避免多次插管的痛苦，提高一次插管成功率。

　　2.3清醒病人置管法

　　①双枕垫头快速置管法[20]。将双枕置于病人头下，使其下颌尽量贴近胸骨柄，常规法置胃管通过鼻腔，双手交替快速插管，同时双手向同一方向稍做捻转，以增加胃管韧性，使管端沿着食管后壁滑行至胃内。成功率为94.7%。此法减轻了插胃管时对咽喉部的刺激，并且节省人力和术者体力，尤其躁动病人，能使其头部固定。但脑干损伤病人禁止采用此法。②不锈钢螺纹管支撑置管法[21]。将直径为1 mm的胃管插入1根不锈钢螺纹管，螺纹管用直径为0.2 cm的医用不锈钢丝紧密绕制而成。将插入螺纹管的胃管从病人鼻腔轻轻插入，进入14～16 cm时稍停顿，如病人无呼吸困难等现象，则用手轻柔快速地将胃管推至45～55 cm，然后固定胃管，从胃管端轻轻将螺纹管拔出，确认胃管在胃内后，再次固定胃管。

　　3胃管留置时间及监测

　　胃管留置后胃内一次持续留置时间目前各类护理书籍界定差异较大，长者31 d，短者7 d。神经外科病人如脑血管意外病人等经常需保持静卧，避免不必要的检查。在胃管插入过程中容易引起恶心、呛咳，且恶心和呛咳都会使病人的颅内压增高，甚至会加重病人的病情，因此插胃管对病人来说是一种不良刺激，短时间内更换胃管无疑增加了病人的痛苦，也加重了经济负担。王越野等[22]研究了急性脑血管病病人硅胶胃管胃内一次持续留置时间，发现胃内置管一次持续时间长达30 d，取病人胃管外口、咽部、剑突部、内口等部位胃液进行细菌培养，均无致病菌生长，所有胃管无变硬及老化。车杰等[23]同样进行了硅胶胃管留置时间的研究，认为最适宜时间是21～30 d。留置胃管后要判断胃管位置是否正确置入胃内，有无打折等，国内一般通过操作人员的主观判断，国外则是根据胃内容物的pH值及胆红素浓度作为参考，必要时进行X线检查[24，25]。危重病人在留置胃管后，要监测胃内容物的变化，但是回输胃内容物容易造成胃管堵塞，污染病人的供食系统;丢弃胃内容物又容易造成机体水、电解质失衡。Metheny等[26]比较了两组ICU病人，回输组与丢弃组的病人在体重、电解质水平、并发症发生率等指标上差异无显著性意义。该结果可为护理人员在护理神经外科危重病人时提供依据。在不同情况下，胃管留置时间不同，护理人员应该根据病人的具体情况及留置胃管的变化作出正确判断，以免不必要的后果发生。

　　4结语

　　神经外科病人胃管置入是护理工作至关重要的一环，采纳简单而又行之有效的方法，才能提高胃管置入的一次成功率，减轻病人的痛苦。在临床实践中究竟如何置管，应根据病人的个体差异选择合适的胃管及方法。随着医疗技术的提高，留置胃管及置管方法将会有进一步的改进，这需要广大医务工作者的共同努力。

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