腓肠神经营养血管逆行皮瓣的临床应用和改良
发表时间：2011-06-10 浏览次数：451次
作者：何勇，杨小辉，唐哲明 作者单位：广西柳州市工人医院，广西医科大学第四附属医院骨1科，广西 柳州 545005
【摘要】 目的 探讨腓肠神经营养血管逆行皮瓣的临床应用;对手术方法进行归纳、总结，进一步提高疗效。方法 应用腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复胫前区中、下段、踝周及足跟部软组织缺损35例，对手术方法进行改良，修复面积最大为20cm×11cm。结果 35例皮瓣全部成活，术后皮瓣无水肿、淤血、水疱等静脉危象的表现，术后平均随访半年，效果满意。结论 腓肠神经营养血管逆行皮瓣是修复小腿下段、踝周及足跟部软组织缺损的理想方法之一，通过对手术方法的改良，更有利于皮瓣成活，皮瓣感觉和足背外侧感觉都有比较满意恢复，修复效果良好。
【关键词】 腓肠神经,外科皮瓣,修复外科手术,下肢
胫前区中、下段、踝周及足跟部皮肤软组织少，因各种伤病导致这些部位皮肤、软组织缺损在临床上十分多见。近年来，使用腓肠神经营养血管逆行皮瓣逐渐成为修复这些部位损伤较常用的治疗手段。1994年2月～2005年12月，我院应用此皮瓣修复胫前区、足及踝周部软组织缺损35例，并对手术方法进行了改良，减少术后并发症，取得了满意的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组35例，其中男26例，女9例，平均年龄28.4岁。缺损部位：18例胫骨中、下段胫前皮肤缺损，伴肌腱、胫骨或内固定钢板外露;6例足跟皮肤缺损;4例内踝皮肤缺损;5例外踝皮肤缺损;2例内、外踝皮肤缺损。损伤原因：外伤性缺损30例，慢性溃疡2例，肿瘤切除术后1例;烧伤后感染坏死2例。创面最大20cm×11cm，最小5cm×3cm。急诊修复4例，亚急诊10例，择期手术21例。
1.2 手术方法 以外踝与跟腱连线的中点到梋窝中点的连线作为皮瓣的中轴线，皮瓣的旋转点位于外踝后上方1～3cm处。根据创面设计皮瓣形状。皮瓣远端切开皮肤，在皮下浅筋膜层分离，显露出腓肠内侧皮神经和小隐静脉，向近端游离出小隐静脉5cm后分别切断结扎，然后逆行分离皮瓣，在皮瓣蒂部保留3～4cm宽的皮肤，切开蒂部皮肤后于真皮下向两侧分离，蒂部尽可能多保留皮下筋膜，在蒂部结扎小隐静脉，在腓肠神经近端多切取1～2cm腓肠神经内侧支和外侧支，内外侧支用“9”号显微缝线缝成1束，在覆盖皮瓣时，先分离出创面周围的腓浅神经或胫神经，在腓浅神经干或胫神经干上做3～5mm2的外膜开窗，把腓肠神经断端与腓浅神经或胫神经做端侧吻合;皮瓣转移到受区，将小隐静脉远端与创面周围找到的一条口径相当的静脉吻合，缝合创面，皮瓣下及蒂部放置引流胶片。供区处理：直接缝合8例，中厚皮植皮27例。
2 结果
本组患者术后皮瓣均无水肿、淤血、水疱等静脉危象的表现，皮瓣全部成活，随访6个月～2年，平均6个月，感觉恢复，皮瓣两点分辨感觉1～2cm，无溃疡，色泽好，功能良好。
3 讨论
3.1 腓肠神经营养血管逆行皮瓣的优缺点 腓肠神经营养血管逆行皮瓣在小腿后外侧，邻近转移，皮瓣面积较大，皮质较薄，血供丰富，成功率高，不损伤主要血管，不影响足部血液供应[1，2]。手术操作简单，易于成活，风险小，特别适用于基层医院推广。缺点是：该皮瓣只能带蒂而不能游离移植;小隐静脉处理不当常可能导致皮瓣过度肿胀，水疱形成，甚至导致皮瓣坏死。术后足背外侧和足底部分区域感觉减退。
3.2 手术方法的改良
3.2.1 传统的腓肠神经转移皮瓣，其旋转点大都在外踝上5～7cm，解剖学研究发现腓肠神经营养血管主要供应小腿后侧中下2/3范围内皮瓣，有丰富的血液供应作保证，旋转点下移，蒂缩短，可保证供区在小腿后侧中下2/3范围内[3]。因此我们采用降低旋转点，即在外踝上1～3cm作为旋转点，减少了远端蒂的长度，皮瓣远端切取及转移范围明显下降，修复范围可达到前足，为切取较大的皮瓣提供了保证。
3.2.2 在切取较大面积的腓肠神经营养血管逆行皮瓣时，由于皮瓣静脉回流量大，术后往往出现水肿、淤血、水疱等静脉危象的表现。我们在皮瓣蒂部结扎小隐静脉，并在皮瓣远端将小隐静脉与创面周围找到的一条相当口径的回流静脉采用显微吻合，可将足部回流入小隐静脉的及灌入皮瓣内的回流静脉血阻断，降低浅表静脉系统的压力，并同时将皮瓣静脉回流变成“顺行”回流，更有利于皮瓣的成活。
3.2.3 皮瓣切取时蒂部应带3～5cm宽的皮肤，将皮瓣设计成“球拍状”，便于蒂部转移后缝合蒂部创面。同时皮瓣蒂部尽量避免通过皮下隧道，能够避免旋转后紧张、受压，改善血液循环。
3.2.4 腓肠神经切断后，可引起足背外侧和足底感觉异常。Viterbo等[4]，陈振兵等[5]用腓肠神经与腓浅神经或胫神经进行端侧吻合的研究表明：术后9～10个月随访，足外侧感觉正常，无过敏、减退或障碍;腓浅神经或胫神经感觉支配区也无异常。本组利用腓肠神经营养皮瓣自身带的腓肠神经近端内侧支和外侧支，与软组织缺损创面周围的胫神经或腓浅神经进行端侧吻合，在术后6～9个月的随访中，无一例发生腓浅神经和胫神经支配区发生功能异常，皮瓣感觉和足背外侧感觉都有比较满意的恢复，有效地解决了患者足踝部感觉缺失的痛苦。
【参考文献】
[1] Masquelet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves：anatomic study and clinical experience in the leg [J].Plast Reconstr Surg，1992，89(6)：1115-1121.
[2] 王和驹，吕国坤，王书成，等.带腓肠神经伴行血管逆行岛状皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志，1996，19(2)：82-84.
[3] 戴善和，潘明德.带腓肠神经伴行血管蒂岛状皮瓣的解剖学研究[J].中华手外科杂志，1998，14(4)：255-256.
[4] Viterbo F，Trindade JC，Hoshino K，et al.Two end-to-side neurorrhaphies and nerve graft with removal of end epineural sheath experimental study in rats [J].Br J Plast Surg，1994，47(2)：75-80.
[5] 陈振兵，洪光祥，王发斌，等.神经端侧吻合技术的临床应用[J].中华显微外科杂志，1997，20(2)：136.
