吻合神经的邻指皮瓣修复手指指腹缺损52指

　　作者：潘文泽 甘求恩 邹书文 曾智仁 吕慧仪 523660 广东省东莞市清溪医院手外科

　　关键词： 手指损伤，外科皮瓣，吻合神经，外科手术

　　摘要 目的 分析利用吻合神经的邻指皮瓣修复手指指腹缺损的临床应用效果。方法 利用带有指固有神经背侧支的邻指皮瓣修复手指指腹缺损45例52指，将皮瓣所附带的指固有神经背侧支与创面的指固有神经残端吻合。结果 所有术指皮瓣均成活，随访1~5个月,手指外形及感觉恢复良好。两点分辨率为5~10mm。结论 吻合神经的邻指皮瓣修复手指指腹缺损具有设计合理、切取和转移方便、成活率高等优点，修复后组织结构、厚度、韧性、色泽与原组织相近，是值得推广的方法。

　　FINGER PULP DEFECTS REPAIR WITH ANASTOMOSED NERVOUS ISLAND FINGER FLAP:A REPORT OF 52 CASES

　　Pan Wenze,Gan Qiuen,Zou Shuwen,et al.

　　Department of Hand Surgery, Qingxi Hospital,Dongguan 523600,China

　　Key words hand injury;surgical flap;anastomosed nerve;surgery

　　Abstract Objective To report the clinical effect of repaired finger pulp defects with anastomosed nervous island finger flaps. Methods The finger pulp defects of 52 fingers in 45 cases were repaired with dorsal branches of the proper digital nervous island finger flaps，and anastomosted nervous flaps with nerves of injured finger. Results All flaps survived. It showed satisfactory results in shape and function, all the cases were followed-up for 1~5 months, two point discrimination was 5-10mm. Conclusion Finger pulp defects repair with anastomosed nervous island finger flaps has much advantage , such as reasonable design, easily be cut and transferred and higher survival rate.It is identical with primary organization in organize structure, thickness, toughness and colour and luster after the restoration and be proved to have clinical value.

　　手指末节指腹缺损是手部的一种常见损伤,既往手术常采用皮片移植、皮瓣移植,由于缺乏感觉神经,缺损修复后效果欠佳。2000年12月―2005年4月我们利用邻指固有神经背侧支与创面指固有神经断端吻合，转移修复手指指腹缺损，供区游离植皮，均收到了外形美观,感觉好的效果，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组45例52指，男34例，女11例。其中左手32例37指，右手13例15指;示指25指，中指11指，环指10指，小指6指。缺损均为末节指腹，机器压轧伤24指，电锯、电刨伤14指，指腹撕脱伤5指，热压伤6指，切割伤4指，强酸烧伤2指，人咬伤1指。急诊手术48指，择期手术4指。缺损面积为(1.6~3.0)cm×(1.5~2.5)cm。

　　1.2 手术方法 局麻(受指及供指指神经阻滞麻醉)，指根以橡皮筋压迫止血。

　　1.2.1 创面处理 彻底清创，去处坏死组织及异物后，以过氧化氢溶液、生理盐水、聚维酮碘、生理盐水依次冲洗创面，找到血管断端并结扎。找到神经断端，稍作分离备用。

　　1.2.2 皮瓣及皮片的切取 在受指的中节背侧设计皮瓣，皮瓣为随意皮瓣，皮瓣的宽度与创面相当，长度较创面稍长，先切开皮瓣的游离缘，在切开皮瓣近侧缘时，注意找到指固有神经背侧支，注意勿将其切断，在指背神经走向作一小切口，切开并分离一小段神经，将其切断。根据供区大小于伤指所在的上臂内侧中段局麻下切取全厚皮片修整备用，切口直接缝合。

　　1.2.3 转移皮瓣及植皮 将皮瓣以书页状向创面方向翻转覆盖于创面，先缝合远侧缘，将皮瓣所附带的神经与创面的神经断端作端断吻合，缝合皮瓣其他皮缘，将备用的皮片覆盖于供指创面，缝合、留线打包加压。

　　1.3 术后处理 常规抗感染、止血、对症处理，术后1周除去植皮加压包扎，上臂缝线术后10d拆线，术后2~3周断蒂，指导患者进行功能锻炼。

　　2 结果

　　所有病例皮瓣均成活，无坏死，皮片均生长良好，皮瓣及皮片质地良好,植皮后无肌腱粘连，皮瓣不臃肿，外形美观，无须再进行修整手术，经锻炼后供、伤指功能恢复良好，大部分病例获1~5个月随访，皮瓣的皮瓣色泽正常、汗液分泌通畅、耐磨、两点分辨率为6~10mm。

　　3 讨论

　　1)指固有神经解剖恒定，支配手指中远节指背侧皮肤感觉[1]。指固有神经背侧支的出现率据报道[2]为93%，任玉琦等[3]的研究结果示、中、环指指神经背侧支的出现率为100%。本组病例未发现有缺如者。指固有神经背侧支均在手指近节近中1/3平面发出,斜行至近节指间关节背侧缘后向背面及中节指背发出多个分支;体表投影线为指蹼远端缘与手指近节指横纹的交点,至近指间关节指横纹延长线与背侧缘交点的连线[1]。

　　2)手指指腹是手部触觉最敏锐的部分,是人类的第二双眼睛。随着社会的进步和发展,人们对手指损伤后手指外形的重构和功能恢复的要求也越来越高，指腹缺损是一种常见损伤，应用皮瓣转移修复，可以保留手指长度，邻指皮瓣转移临床上已广泛应用，而利用邻指皮瓣带有的指固有神经背侧支与创面的指固有神经残端吻合修复指腹缺损亦有报道[2-4]。

　　3)指腹的感觉在手活动中起重要作用，恢复其原有的感觉功能尤为重要，对手指末节指腹缺损的修复必须强调指腹感觉功能的恢复[3，5]，采用不带神经的皮瓣修复的指腹患者普遍感觉握物无知觉、易失落或易受到损伤,从事精细活动有困难。指腹创面虽然面积不大,但要求有感觉、耐磨压、色泽好、不臃肿[3]。用邻近手指背侧皮瓣修复指腹软组织缺损的皮肤颜色、质地、厚薄均与伤指相似,长度适合, 术后指腹外观良好，皮肤色泽接近于正常，以带有的指固有神经背侧支与创面神经断端吻合，既可使伤指恢复感觉，又不损伤指固有神经支配区掌侧感觉，同时，供区所植皮片感觉可以恢复，避免了转移术后供区神经感觉障碍的缺点，所以邻近手指背侧皮瓣是修复指腹软组织缺损的理想供区。

　　4)手指指腹缺损的修复方法较多，简单的骨短缩、残端缝合,虽能一期愈合,但极大地影响了手指的功能及外观。腹部、前臂、上臂、腋前带蒂皮瓣肢体被动固定时间长,同时造成供区损伤、修复后外形臃肿，血运差而易冻伤,感觉差而影响伤指功能发挥。指侧方神经血管蒂岛状皮瓣优点为带有神经、血管蒂感觉恢复较好，皮瓣质地、颜色、外形较好,手术操作安全，但是需牺牲一侧指动脉及指神经,致使手指一侧感觉丧失。手指掌侧推进皮瓣质地与指腹相同,皮肤组织致密,形态饱满,耐磨且皮瓣内包含有血管、神经束,术后有良好感觉,手术操作简单，推进范围有限,一般不宜用于修复>2cm的创面，术后如不积极进行功能锻炼,可发生手指屈曲挛缩畸形。游离皮瓣转移操作复杂，风险大。

　　5)供指的选择。对于示、中、环指感觉的恢复以桡侧为重要[3，4]，因此，选择吻合的神经尽可能与受区的桡侧指神经吻合，而供指选择尽可能为邻尺侧指，即示指选择中指，中指选择环指，但由于小指指背面积太小，且以其为供指修复环指需环指过度屈曲，所以环指需以中指为供指;小指的感觉以尺侧为重，故神经的吻合吻合尺侧。

　　6)术中注意事项。外露指骨要修平，挫伤组织要彻底清除，严格无创操作,以锐性切割为主,尽量少用钝性分离,而且要珍惜每毫米有生机的组织，创面止血要彻底，皮瓣切取时要紧贴伸肌腱外膜小心分离，注意保留肌腱外膜，使外膜覆盖于肌腱上。皮瓣的设计应略大于缺损创面,以免缝合时有张力而不利于愈合,并注意缝合皮瓣时，皮瓣皮缘勿紧张，免于术后皮缘坏死，皮瓣下要放置引流片。植皮加压时，所加压力要均匀。术后要指导患者克服心理障碍，配合早期进行功能锻炼，避免术后供指强直。皮瓣应设计偏向于带指固有神经背侧支的一侧,以确保背侧支被带在皮瓣内。

　　7)皮瓣断蒂时机。传统的邻指皮瓣断蒂时间一般是2~3周，有学者报道[6]术后7d断蒂安全可靠，也有报道[7]实验及临床研究结果表明，邻指皮瓣断蒂时机在术后3~5d是安全的，并认为邻指皮瓣转移术后3d即可完全与受区再血管化。为安全起见，我们认为术后2~3周断蒂为佳，实践证明在这一时段断蒂，均无皮瓣坏死出现。

　　8)本术式的优点与缺点：供区的皮瓣厚薄相宜，有可供吻合的神经，且对供指的影响不大，不损伤供指主要神经及血管,术后指腹饱满,外形美观,色泽好，感觉恢复满意。手术野暴露清楚，操作方便，成活率高。缺点是住院时间较长，需二次手术，供、受指因为长期固定，功能上会受到不同程度的影响。

　　综上所述，邻指皮瓣是修复指腹软组织缺损的理想供区，将供、受区的神经吻合后，感觉功能恢复良好，其色泽、质地、厚度、弹性良好, 且有一定的耐磨性,而且手术操作简便,成活率高，是修复指腹缺损的较好方法。

　　4 参考文献

　　[1] 徐传达，张正治，何尚宽.手功能重建外科解剖学[M].北京:人民卫生出版社，1996：807-1074

　　[2] 邢丹谋，周必光，彭正人，等.指固有神经背侧支的应用解剖学研究[J].中华手外科杂志,2001，17(1)：52-53

　　[3] 任玉琦,纪军,张景辉.手指中节背侧皮瓣在一期修复指端损伤中的应用[J].中华显微外科杂志,1997,20(3):231

　　[4] 赵刘军，冯建翔，刘文虎，等.带神经的邻指皮瓣修复示中环指指腹缺损[J].中国实用手外科杂志，2000，14(2)：83-84

　　[5] 祝伟,徐雷,李向荣,等.不同术式的指动脉逆行岛状皮瓣修复指腹缺损及术后感觉功能评价[J].中华手外科杂志,1995,11(4):233-235

　　[6] 李世德.邻指C形环状皮瓣的应用[J].中华手外科杂志，1995，11(2)：110-111

　　[7] 衡代中，徐远宋，王同德，等.邻指皮瓣血运重建规律与断蒂时间的实验研究及临床应用[J].中华手外科杂志，1994，10(6)：95-97