小腿皮神经营养血管逆行皮瓣的临床应用

　　作者：杨朝晖 刘振武 颜继英 刘炳智 谢延平 江丽强 刘利 王爱巧 作者单位：056001 河北省邯郸市中心医院骨一科

　　【摘要】 目的 探讨皮神经营养血管逆行皮瓣在小腿及足踝部软组织缺损修复中的临床特点。方法 根据骨、肌腱外露创面的部位及周围皮肤损伤程度，分别选择适当的皮瓣，修复小腿及足踝部皮肤缺损39例。其中腓肠神经营养血管逆行皮瓣19例;隐神经营养血管逆行皮瓣6例;胫后动脉穿支蒂隐神经营养血管皮瓣14例。皮瓣面积5 cm×4 cm～15 cm×9 cm，旋转度90°～180°。结果 29例皮瓣全部成活，随访6～12个月，皮瓣质地满意。皮瓣远端1/4坏死4例，经换药二期植皮或局部皮瓣转移后愈合。皮瓣有水泡或边缘坏死6例。结论 小腿皮神经营养血管逆行皮瓣设计灵活，血供可靠，旋转弧度大，不牺牲主干血管，能满意地修复小腿及足踝部皮肤缺损。

　　【关键词】 软组织损伤,腿,外科皮瓣,修复外科手术,皮神经

　　1992年Masquelet等[1]通过下肢标本研究了隐神经，腓浅神经，腓肠神经营养血管与皮肤血供的关系，并提出神经皮瓣的概念。笔者应用不同皮神经营养血管逆行皮瓣修复小腿及足踝部软组织缺损39例，认为该类皮瓣血供可靠，设计灵活，是修复小腿组织缺损的理想选择。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组39例，男27例，女12例;年龄14～62岁。致伤原因：车轮碾压伤21例，重伤压砸伤 11例，机器伤7例。其中慢性感染及慢性溃疡26例，急性损伤13例。皮肤缺损部位：小腿中下段，22例足背7例，足跟6例，踝部4例。皮肤缺损面积3 cm×3 cm～14 cm×8 cm。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 腓肠神经营养血管逆行皮瓣:在以腘窝中点至外踝与跟腱中点连线为轴线，两侧不超过侧中线的区域内设计皮瓣。旋转点位于外踝上6～7 cm处，蒂宽3.0～4.0 cm。在深筋膜下切取，皮瓣内保含腓肠神经及其营养血管，在小腿中上1/3中部切取皮瓣时，为防止在腓肠肌内外侧头之间行走的神经血管束与皮瓣分离，可连同少量肌纤维一起带入皮瓣。皮瓣上界达腘窝下缘。

　　1.2.2 隐神经营养血管逆行皮瓣:皮瓣沿隐神经、大隐静脉束走行方向设计。伸膝时以内踝前部至股骨内上髁内侧为轴，旋转点不低于内踝上3～5 cm。皮瓣宽度的1/3设计在胫骨表面。上界达膝关节平面，血管蒂宽3.0 cm，带隐神经、隐动脉、大隐静脉及胫后动脉穿支。

　　1.2.3 胫后动脉穿支蒂隐神经营养血管逆行皮瓣：伸膝位以股骨内上髁至内踝前缘连线为轴线。皮瓣设计在轴线两侧宽8 cm左右，宽度的1/3设计在胫骨表面。皮瓣的旋转点：设计在胫后动脉3个粗大且恒定的皮穿支处，分别距内踝上方8.3、14.8、23.1 cm(术前多普勒超声测定距创面最近的一支)。先切开皮瓣两端，寻找大隐静脉确定皮瓣的轴线。在深筋膜下掀起皮瓣，确保隐神经在皮瓣内。切开蒂部皮肤，在趾长屈肌和比目鱼肌间隙找到胫后动脉穿支形成3.0 cm宽的筋膜皮蒂，皮瓣上界可达膝上5～8 cm。

　　2 结果

　　本组39例，29例皮瓣全部成活，随访6～12个月，皮瓣色泽、质地弹性良好。皮瓣远端1/4坏死4例，经换药二期植皮或局部皮瓣转移后愈合。皮瓣有水泡或边缘坏死6例。皮瓣切取面积5 cm×4 cm～15 cm×9 cm，旋转度90°～180°。

　　3 讨论

　　3.1 皮瓣的血供特点及设计基础 Nakajima等[2]认为，作为皮神经外在血管系统的穿动脉分支与伴行动脉相互吻合，形成皮神经周围血管网丛，参与皮神经及周围皮肤的营养。腓肠神经与隐神经上段分别由腘窝中间皮动脉及隐动脉供血，行程下段为延续的交织血管网供血。沿途有3～5个腓动脉穿支、2～7支胫后动脉穿支分别与腓肠神经、隐神经营养血管相吻合，最低吻合支在外踝上6.5～7.0 cm[3]和内踝上3.0～5.0 cm[4]处。该类皮瓣的设计以腓肠神经、隐神经营养血管为血供基础，以神经体表投影为轴线，旋转点位于皮穿支最远点。足踝部严重碾挫伤常会累及踝周的神经血管皮穿支，影响皮瓣的血液供应。研究发现，胫后动脉常有3个粗大穿支比较恒定，分别距内踝上方8.3、14.8、23.1 cm，动脉血管外径1.1 mm，均有2支伴行静脉[5]。将皮瓣血管蒂的旋转点上移，选择在中间粗大的穿支部位，形成胫后动脉穿支蒂的隐神经营养血管皮瓣，目前临床应用前景较广。皮瓣的静脉回流，靠皮神经营养血管伴行静脉、皮穿支的伴行静脉及深筋膜浅面的静脉网等，最后在蒂部以“迷宫式”回流。

　　3.2 皮瓣的临床意义 临床应用中，以腓肠神经营养血管逆行皮瓣应用最广，该皮瓣位于小腿后侧，供区隐蔽，一般不易伤及[6]。早期学者强调腓肠神经营养血管逆行皮瓣仅能在皮神经走行于皮下组织的段落内切取，即在腘横纹下5 cm至外踝上5 cm 的区域内。切取范围超过小腿中上1/3，易造成行走于腓肠肌内的神经血管束与皮瓣分离脱套，手术中为防止脱套，我们将神经血管束连同少量肌纤维一起带入皮瓣，这样，皮瓣切取上界达腘窝下缘成活良好。修复范围包括小腿下1/3、踝周、足跟、足底及足背部，一般认为不超过足中部[3]，但随着研究的深入，目前认为可达前足1/3[7]。隐神经营养血管皮瓣可修复小腿中下段、踝周及后足部，到足背、前足显不足。皮瓣切取上界不超过膝关节平面。交腿皮瓣可修复对侧小腿皮肤缺损。胫后动脉穿支蒂隐神经皮瓣和胫后动脉穿支皮瓣均包含胫后动脉穿支，但轴线明显不同，前者利用隐神经的营养血管网，扩大了血供范围和切取面积，且克服了穿支皮瓣蒂短，旋转、修复受限的缺点，可根据皮肤缺损部位选择轴点，设计灵活。该皮瓣切取面积大，本组最大15 cm×9 cm，柴益民等[8]报道为17 cm×9 cm。皮瓣切取上界达膝上5～8 cm。因为旋转点偏上，修复范围局限于小腿中、下段。

　　3.3 皮瓣切取时注意事项 (1)皮瓣沿腓肠神经、隐神经走行方向设计。(2)在小腿皮肤挫伤严重或已行骨折切开复位内固定术后，皮穿支多有损伤。术前应做多普勒超声检查，明确穿支是否存在。(3)皮瓣切取层次应在深筋膜下进行。(4)蒂宽3.0～4.0 cm，包含皮神经周围的营养血管，注意保护皮穿支。(5)临床上皮瓣切取面积过大，会因静脉回流障碍引起皮瓣部分坏死。可选择带2.0 cm皮蒂，明道转移，同时避免蒂部受压。我们采用不带皮切取筋膜瓣的方式，通过筋膜瓣表面的渗血，减轻静脉回流困难造成的影响，待筋膜瓣重新建立血运后，二期行中厚皮植皮覆盖，效果良好。

　　【参考文献】

　　1 Masquelet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascnlar aris of the sensitive superficial nerves:anatomic study and clinical experience in the leg.Plast Reconstr Surg，1992，89：115.

　　2 Nakajima H，Imanishi N，Fuknzumi S，et al.Accompanying arteriec of the cutaneous veins and cutaneous nerves in the extremities:anatomical study and a concept of the venoadipofascial and lor neuroadipofassial pedicled fasciocutandeows flap.Plast Reconstr Surg，1998，95：778.

　　3 许杨滨，刘均樨，劳镇国，等，腓肠神经营养血管的临床应用.中华显微外科杂志，1999，22：3031.

　　4 Cavadas PC.Reversed saphenous neurocntaneous island flap:clinical experience.Plast Reconstr Surg，1997，94： 19401946.

　　5 张发惠，郑和平主编.足外科临床解剖学.第1版.合肥：安徽科学技术出版社，2003.42.

　　6 段彦才，闫铭.小腿内侧筋膜蒂皮瓣的临床应用.河北医药，2008，30：1904.

　　7 郭建欣，王宝平，赵金亮，等.逆行及顺行腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志，2001，24：30.

　　8 柴益民，林崇正，邱勋永，等.带皮穿支血管的皮神经营养血管皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志，2006，29：34.