颅脑损伤术前双侧瞳孔散大52例手术疗效分析
发表时间：2011-04-07 浏览次数：415次
作者：苗红星 作者单位：邹平县人民医院，山东 邹平 256200
【摘要】 目的：双侧瞳孔散大病人手术疗效分析。方法：均行手术治疗，其中标准大骨瓣开颅39例，坏死脑组织清除41例，单纯颅内血肿清除13例，双侧开颅者19例。术中发生急性脑膨出6例，36例去骨瓣减压，其中双侧去骨瓣9例。气管切开术40例，术后34例行正规亚低温治疗。结果：术后半年依GOS预后评定：恢复良好4例(7.69%)，中残6例(11.54%)，重残7例(13.46%)，植物生存3例(5.77%)，死亡32例，病死率为61.53%;其中术中死亡5例。结论：颅脑损伤特别是重型颅脑损伤的发病率日益增加，损伤的类型也越来越复杂。颅脑损伤双侧瞳孔散大是神经外科常见急症，我们应当在综合分析瞳孔散大原因的同时，采取相应措施积极抢救治疗。
【关键词】 颅脑损伤 双侧瞳孔散大 救治
颅脑损伤双侧瞳孔散大的病人是神经外科常见危重急症，致残率和病死率都很高。我科自2003年1月至2005年12月共双侧瞳孔散大的颅脑损伤病人59例，其中手术治疗52例，本文将其救治经验及疗效进行分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
男37例，女15例，男女之比为2.5:1。年龄最小出生后43 d，最大76岁，平均39.5岁。
1.2 致伤原因
以道路交通事故伤最多共31例，占59.6%，其余依次为坠落伤和跌伤18例(占34.6%)，打击伤3例(占4.3%)。
1.3 伤情判断
按GCS评分对52例病人作伤情判定，其中GCS 5分～8分36例(69.23%),3分～5分16例(30.77%)，属重型颅脑损伤，52例病人双侧瞳孔均散大，直径>4 cm，对光反射迟钝或消失，13例出现呼吸循环紊乱。合并身体其他部位损伤11例(21.15%)，其中四肢骨折9例，胸部外伤7例，腹部脏器损伤4例。CT表现：52例病人头部CT扫描显示，单纯颅内血肿13例(25.00%)，伴有脑挫裂伤41例(78.85%)，外伤性蛛网膜下腔出血12例(23.08%)。
1.4 治疗方法
本组均行手术治疗，其中标准大骨瓣开颅39例，坏死脑组织清除41例，单纯颅内血肿清除13例，双侧开颅者19例。术中发生急性脑膨出6例，36例去骨瓣减压，其中双侧去骨瓣9例。气管切开术40例，术后34例行正规亚低温治疗。
2 结果
术后半年依GOS预后评定：恢复良好4例(7.69%)，中残6例(11.54%)，重残7例(13.46%)，植物生存3例(5.77%)，死亡32例，病死率为61.53%;其中术中死亡5例。
3 讨论
随着社会现代化的发展，颅脑损伤特别是重型颅脑损伤的发病率日益增加，损伤的类型也越来越复杂。颅脑损伤双侧瞳孔散大是神经外科常见急症，需紧急处理。损伤后双侧瞳孔散大病死率为64.3%～78%[1,2]，而本组死亡率约62.69%，其原因可能与以下方面有关：(1)对重型颅脑损伤重视程度的提高：神经外科在我国发展至今，在临床救治方面已有长足的进步，特别是在颅脑损伤占大多数的基层医院，重型颅脑损伤得到了足够的重视。患者大多数能在短时间内得到有效的救治。本组病人均在入院后1 h～2 h时内开颅，除3例急性脑膨出患者在术中死亡外，其余患者手术治疗均有效，尤其是1 h内开颅手术者效果更加显著。因此加强对脑疝病人的认识，提高重视程度，进行医院多方协作，以达到及早手术，是救治重型颅脑损伤的关键所在。(2)颅脑损伤后双侧瞳孔散大的原因是多方面的：除常见的颅内压增高所致的双侧小脑幕切迹疝外，还有动眼神经及脑干动眼神经核的损伤，创伤性休克以及胸肺损伤后缺氧也可致双侧瞳孔散大，本组合并胸部损伤7例中5例伴有血气胸，术前缺氧症状明显，在保证呼吸道通畅、纠正低血压的基础上，快速静脉注射甘露醇降低颅内压，即刻行开颅血肿清除术，术中同时胸腔闭式引流术。(3)各种监护、检测及治疗设备的发展：神经外科在我国发展至今，大多数医院都建有专业的重症监护室，设备齐全，特别是颅内压的监测，在许多基层医院都得到应用，对于病情的发展变化能及时处理。亚低温已证实具有脑保护作用[3]，亚低温治疗使重型颅脑损伤患者的救治成功率达到一个新的高度。(4)临床医生救治水平及综合素质的提高：颅脑损伤常伴有其它部位器官的损伤，尤其是伴胸肺或腹腔内脏器官的损伤，重型颅脑损伤脑疝病人常掩盖了休克的临床症状，往往延误治疗，而颅脑手术中失血，加重休克的发展，病人死亡率较高。因此，神经外科医生应具有相当丰富的救治经验，术前诊断及综合处理体现神经外科病人救治成功率的高低。随着我国对神经外科专业的重视，及专业医师的正规化培训，对于重型颅脑损伤的综合治疗有了进一步的提高。
总之，颅脑损伤中双侧瞳孔散大的病人是相当危重的，我们应当在综合分析瞳孔散大原因的同时，采取相应措施积极抢救治疗。决不能轻易放弃每一个有抢救机会的患者，即使术前频临死亡的病人，经过积极全力救治，也有部分患者得到有价值的结果。
【参考文献】
[1]刘敬业.中华神经外科杂志,1998,14:2.
[2] Gelpke GJ.J Neurosurg,1983,59:745.
[3]江基尧,于明琨,朱 诚,等.急性颅脑损伤病人临床分析[J].中华神经外科杂志,2001,17:188.
