微创——神经外科医生的不懈追求

　　作者：王智 作者单位：哈尔滨医科大学附属第四医院神经外二科， 黑龙江 哈尔滨 150001

　　【关键词】 外科手术 微侵袭性 神经外科

　　微创强调以病人为主体。同所有的医学领域一样，微创神经外科发展的动力来源于病人及医师的共同愿望，即：以最好的疗效治疗疾病，同时将医源性损伤降低到最低程度。

　　1 微创的历史

　　在有文字记录的医学史上，最初的微侵袭概念由伟大的希腊哲学家和医学家希波克拉底 (Hippocrates) 提出，2000多年前，他就认识到并告诫我们：“医学干预首先必须尽可能地无创，否则治疗效果可能比疾病本身的进程更坏。”

　　近200多年来，人们始终没有停止对微创的探索：早在1807年，Philip Bozzini研制出世界上第1台金属管直肠镜;1864年，出现第1台宫腔镜;1877年，Nitze和Leiter研制出第1台间接膀胱镜;1901年，George Killing研制成功第1台腹腔镜;20世纪50年代，冷光源纤维内镜研制成功，并于60年代广泛应用于临床，成为内镜发展史上的飞跃。1983年，Wichhanm首次提出“微创外科”(Minimally Invasive Surgery，MIS) 的概念。

　　神经外科是外科史上一个年轻的学科，微创理念的提出也较晚。微创神经外科 (Minimally Invasive Neurosurgery) 又称微侵袭神经外科，是在显微神经外科基础上由Hellwing和Bauer于1992年首先提出的。微侵袭神经外科的含义是尽可能用最小的创伤来治疗神经外科疾病，达到既能较安全地治疗疾病，又能最大限度地保全神经功能之目的。

　　近年来，在神经外科领域，两类病人数量不断增加：第一类是广泛累及神经系统的肿瘤或血管病变，在几年前，这些病变部位被认为是“不可到达的”;第二类是获得早期诊断的病人，其病变很小，位置深在或几乎无症状，但解剖结构相对固定，病人多方求医，对手术要求高。微创神经外科主要针对上述两类病人进行治疗，并不断发展。

　　开创微创神经外科入路的重要步骤之一是设计并完善广泛涉及的颅底入路，以显露和切除以前认为不能达到的累及中线或颅底的病变，即第一类病变。这方面，许多神经外科前辈做了大量有益的工作 (如Apozzo，1982;Rhoton等，1981;Samii等，1996;Yasargil，1988)。开创微创神经外科入路的第二个重要步骤是设计和改进锁孔入路。锁孔入路可有效帮助第二类病人，亦可用于病变解剖位置相对固定的第一类病人。正如Perneczky所说的，显微神经外科的所有大切口均由几个小的锁孔入路结合而成，该观点已被广泛接受。

　　1971年，Wilson提出锁孔入路手术的概念，认为锁孔开颅可以满足显微神经外科手术的要求，倡导改进传统的开颅手术方法，进一步发挥显微神经外科的优越性。锁孔开颅在显微神经外科界早期并未被广泛接受，其原因是由于Wilson提倡的方法使显露受限，未建立在基于深部锁孔的理念上。深部病变可以通过小的锁孔入路有效切除，但同样大小的骨窗也许不能有效切除同样大小的浅部病变;换句话说，切除浅部病变可能较深部病变需要更大的骨窗。但如能正确计划和操作，两种情况均为锁孔入路。锁孔开颅的原则是术中尽量减少对入路途径组织的可能损伤，但这并不意味着所有皮肤切口、骨窗及硬膜切开均为锁孔大小，而是精确地设计开颅的部位，使其具有锁孔功能，这样设计的入路提供了到达颅内的通路，并使病变位于通路的末端。1991年，Fukushima首次采用3 cm直径的骨窗，经纵裂锁孔入路成功夹闭前交通动脉瘤。1999年，德国美因兹大学Perneczky出版了有关锁孔神经外科手术概念的专著，标志着代表微创理念的锁孔入路走向成熟。

　　国内赵继宗于2000年率先在 《中国微侵袭神经外科杂志》 发表述评，倡导开展锁孔入路手术，代表我国开始进入全面的微创神经外科时代。

　　2 锁孔手术入路

　　任何一种观念或理论在被普遍接受以前，均会经历一个曲折的认识过程，锁孔手术入路也不例外。自锁孔技术在神经外科开展以来，支持者与质疑者之间的争论就一直存在。前者主张积极大胆开展该项技术，不断提高手术技能;后者强调重视病人的安全和手术效果，避免新技术开展带来的不良后果和相应并发症。这两种思想在一种新技术的发展过程中必然存在，争论的结果会使这项新技术向着健康的、良性的方向发展。正如十几年前我们对动脉瘤应该采用手术还是介入治疗的争论一样，尽管现在争论仍在继续，但无论是手术还是介入，均在不断发展、成熟。

　　锁孔手术是微创神经外科理念的具体体现之一，宗旨在于根据个体解剖及病灶特点设计个性化的手术入路，其前提是要求术者能够对病灶进行精确的解剖定位，准确找到进颅、暴露病变最合理路径的关键孔;这需要具有精湛的显微手术基本功，并需配备有关的专用显微手术设备和器械。锁孔手术技术的要点是在确保有效显露的基础上，骨窗尽量小，骨窗内侧缘应当磨除，以增大手术显微镜的投照角度;术中必须有效降低颅内压，常用方法为充分打开脑池，释放脑脊液。这样可以增加手术的操作空间，减少对脑组织的牵拉损伤。切除病变后要求严密缝合硬脑膜，小骨瓣给予复位固定。

　　锁孔手术的优点：①无需剃光头发，只需在手术切口两侧及周围剃除1 cm范围的头发。②手术时间短，病人心理负担轻，节省医疗资源。③术后症状轻，康复快，住院时间短，花费低。局限性是要针对特定病变，对波及范围较广的大脑凸面病变或术前合并严重脑水肿而需行去骨瓣减压者不宜采用。锁孔入路的另一个问题是，随着手术显微镜放大倍数的增加，术野深部光线丧失，景深减少。在显微手术中合理应用神经内镜，可显著改善手术通道的可视范围，利于器械在靶区的使用。

　　3 介入神经外科

　　介入神经外科又被称之为治疗性神经放射学 (Therapeutic Neuroradiology)、血管内神经外科学 (endovascular neurosurgery)或介入神经放射学 (Interventional Neuroradiology)。其应用最早可追溯到1904年Bawbarn用石蜡油和凡士林混合物注入颈外动脉行脑胶质瘤术前栓塞。近20年来，随着数字减影血管造影X-线机的问世，超选择微导管的应用以及各种栓塞材料的研制，介入神经外科逐渐成为集神经影像学、神经外科手术学、神经病学、耳鼻喉科和头面部整形外科学于一体的一门独立和成熟的学科。

　　介入神经外科技术主要应用在脑、脊髓血管病变和部分血供丰富肿瘤的术前栓塞等方面。该项技术的进步主要体现在介入材料的不断改进以及观念的更新上。诸如在颅内动脉瘤栓塞方面，由最初的电解可脱弹簧圈 (GDC) 到生物涂层弹簧圈、水膨胀弹簧圈和液体栓塞剂及颅内专用支架、封堵球囊等，这些技术与材料的出现，大大拓宽了血管内介入治疗的适应证，提高了治疗效果。而在颅内血管畸形的治疗方面，从黏附性液体栓塞剂 (NBCA) 到非黏附性液体栓塞剂 (Onyx) 也经历了一次观念上的转变，并由此总结了新的规律，确定了新的手术适应证。一些先进的新仪器、新设备的应用，也为这项技术的顺利开展提供了前提和保障。血管内治疗技术的提高及材料的更新，使神经外科医师有了新的选择，很好地解决了一些过去认为不能治疗或风险极大脑血管病的治疗问题。尽管如此，介入神经外科所用的技术仍然相当有限，且每个病例的治疗过程亦不尽相同。因此，每次治疗均必须建立在对疾病自然病程的透彻理解和治疗利弊反复权衡的基础上。

　　4 椎间盘锁孔手术

　　在欧美，许多完成培训后的神经外科医师会进入脊柱外科这一领域，脊柱外科手术量在许多大的神经外科中心可占到总手术量的30%～40%以上，有的甚至占到60%～80%。在我国，由于神经外科起步晚和历史遗留等问题，至今仅少数脊柱疾病病人有机会接受显微手术。

　　脊髓和脊神经是神经系统不可分割的一部分。如同颅骨与脑和脑神经的关系一样，脊柱骨性结构与脊髓和脊神经的关系是密不可分的。由于神经外科医师对神经解剖和神经生理更加熟悉，显微手术技术更加娴熟，对神经组织的保护更加彻底，神经组织的减压更加安全、有效，因此，擅长精细操作的神经外科医师有责任和义务去积极参与并承担脊柱脊髓手术的工作。

　　随着临床上对脊柱生物力学研究的不断深入，人们进一步认识到脊柱稳定性的重要性，同时也认识到在对靶点的显露过程中，不破坏或将入路中对骨质及关节突的损伤减小到最低限度，才是确保脊柱稳定的关键所在，从而提出了微创的概念，并在治疗颈腰椎间盘突出症方面进行了不懈的努力。1975年，Hijikata首次报道了经皮髓核摘除术;1997年，美国研制出第一代后路椎间盘镜髓核摘除系统;1998年，第二代后路椎间盘镜手术系统投入临床使用。

　　关于椎间盘突出的手术治疗，近年来的发展趋势是微创——切口小、损伤小、准确及安全。1953年，Spurling及Segerberg成功地从后路行锁孔椎间孔切开术治疗外侧型颈椎间盘突出;1955年，Robinson及Simith报告颈椎前路椎体间自体植骨融合术;1958年，Cloward在前路椎间盘切除后，独创应用一圆柱形植骨块插入椎体间植骨;1977~1978年，西德的Caspar W、瑞士的Yasargil MG和美国的Williams R几乎同时报告了在手术显微镜下成功完成腰椎间盘显微外科切除术。传统的椎间盘手术由于视觉和光线所限，往往需要扩大皮肤切口及骨质的显露才能到达病变，这无疑增加了入路过程中对组织的副损伤，在显微手术技术高度成熟的今天，显然不符合微创的理念。在国外，裸眼下大范围显露并摘除椎间盘的传统术式已被显微椎间盘切除术所代替。目前，显微手术被认为是椎间盘手术治疗方法中的“金标准”。

　　5 小结

　　从20世纪60年代手术显微镜第1次被引入到神经外科及双极电凝开始使用，到70年代第1台CT机问世，再到90年代 PET、DSA、神经导航的出现，各种栓塞材料如生物凝胶、机械可脱微弹簧圈、电解可脱式铂金微弹簧圈在介入领域的广泛应用，所有这些无一不镌刻着几代神经外科医师对微创的追求。小到一种手术技术的改进，大到一个治疗理念的更新，神经外科医师的目的就是以最小的治疗创伤换取病人最大的收益。正是基于这种以人为本的人文主义关怀，许许多多的神经外科医师为“微创”奉献了自己的一生。

　　随着时代的发展、科学的进步，人们对疾病认识水平的不断提高，对“微创”的理解、认识也将不断改变、深入，今天我们认为符合微创理念的一些技术平台，也许明天会被认为是最大的侵袭，但是有一点是不会改变的，那就是神经外科医师对微创的不懈追求。后人评价我们今天的工作时也许会说：“在当时的条件下，他们已经尽了最大的努力。”