微血管减压术治疗老年三叉神经痛的疗效

　　作者：聂 柳 左常阳1 刘兴吉2 于洪泉2 夏 鹰 金 虎　 作者单位：1 吴江市第一人民医院 2 吉林大学第一医院 (海口市人民医院，海南 海口 570208)

　　【关键词】 老年人;微血管减压术;三叉神经痛

　　微血管减压术(MVD)是治疗原发性TN的首选方法，但对于65岁以上的TN病人，一些医生常认为该手术操作及全身麻醉有引起多种并发症的危险，而采用其他治疗方法。为了明确MVD是否增加老年TN患者的手术风险，本文回顾性分析采用MVD治疗老年TN患者疗效、并发症及死亡率，以明确MVD对老年TN病人是否安全有效。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　回顾性分析2005～2008年我院对药物难治性TN采用MVD治疗的病人共50例(有严重心、肺等基础疾病而不能耐受手术及全身麻醉者，未行MVD)，其中年龄≥65岁组25例，男14例，女11例，年龄65～88〔平均(74.4±8.9)〕岁，对其中23人进行了随访(2例死于其他原因);年龄<65岁组25例，男12例，女13例，年龄17～50〔平均(42.3±7.6)〕岁。对全部病例进行了随访。疼痛位于左侧27例，右侧23例。疼痛分布于三叉神经第Ⅱ、Ⅲ支18例，第Ⅱ支12例，第Ⅲ支9例，第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支5例，第Ⅰ、Ⅱ支4例，第Ⅰ支2例。患者病程6个月～18年，平均7.5年。所有患者均有口服卡马西平治疗病史。术后并发症有：颅内感染、脑脊液漏、颅神经麻痹、脑梗死。全部病例术前均行头部MRI检查，排除了桥小脑角肿瘤等继发性TN病人。

　　1.2 手术方法

　　均采用全身麻醉及乙状窦后入路手术。取病人侧卧位，头部屈曲，下颌距胸骨上切迹2横指，以颈部为轴使头部向前旋转10°，躯干呈水平位。于横窦、乙状窦拐角处钻一骨孔，扩大骨窗约2.5×2.5 cm2，向上达横窦下缘，向前达乙状窦后缘。于显微镜下将小脑外上方牵开，缓慢吸出脑脊液，充分暴露三叉神经根，辨别责任血管，松解压迫神经的血管袢，并将这些血管以Tefflon棉片与神经根隔离。小脑上动脉为最常见的责任动脉。

　　1.3 统计学分析

　　对术后疼痛完全缓解率和疼痛复发率通过双尾Fisher精确检验法处理，住院时间的差异通过配对t检验。

　　1.4 结果

　　术中发现单纯动脉压迫30例，动、静脉同时压迫11例，单纯静脉压迫5例，局部蛛网膜增厚压迫三叉神经4例。老年组平均随访44个月，对照组平均随访52个月，两组术后即刻(术后48 h内)疼痛缓解率均为96% (P=1.0)。老年组在平均44个月随访后，疼痛复发率为22%。对照组在平均52个月随访后，疼痛复发率为28%(P=0.74)。老年组中发生1例中脑梗死和1例暂时性面瘫病例，对照组中发生1例脑脊液漏病例。老年组平均住院天数为16.2 d(12～40 d)，对照组平均住院天数为13.6 d(12～16 d)(P=0.10)。

　　2 讨 论

　　由于TN在老年人口中发病率增高，加之人口老龄化、长寿人口的增多，神经外科医生遇到越来越多的老年TN患者，本文中，定义65岁以上病人为老年人。药物治疗(卡马西平等)在治疗初始阶段有效，但皮肤过敏、头昏、嗜睡、共济失调、血小板降低等副作用多见，且随时间延长，其疗效会逐步下降，用药量则逐渐增加，最终因副作用和药性丧失而寻求其他治疗途径(称此种情况的TN病人为药物难治性TN)。当药物治疗失败时，有5种治疗方法可以选择：经皮半月神经节后根甘油损毁术、经皮半月神经节射频热凝术、经皮半月神经节球囊压迫术、立体定向放射术和MVD。前4种方法在操作上是微创的，麻醉风险也小，但它们却是通过损毁三叉神经来达到止痛目的，常遗留面部麻木感等并发症。而MVD并不破坏三叉神经，故神经外科医生一致认同MVD是治疗TN的首选方法，但其他医生无根据的认为该手术操作及全身麻醉有引起多种并发症的危险，从而对老年TN病人按其年龄采取“一刀切”的做法，认为老年人不宜选择MVD治疗。

　　理想的治疗方法应有较高的完全疼痛缓解率(不需要药物辅助治疗)及较低的疼痛复发率。Barker等〔1〕报道了对1 185例MVD术后效果的长期随访结果，术后即刻完全疼痛缓解率为80%，疼痛减轻率为7.6%，经过10年平均随访期，完全疼痛缓解率仍可达70%，疼痛减轻率为4%，每年复发率低于1%。而TylerKabara等〔2〕的报道显示MVD术后即刻疼痛缓解率达98.2%，经过5年的平均随访期，完全疼痛缓解率为80.5%。立体定向放射术被认为是4种微创治疗方法中创伤最小的，其优点是手术时间短，仅需局部麻醉即可，但其相对于MVD来说，有远期疼痛缓解率低，复发率高的缺点，据Jawahar等报道〔3〕，经过18个月的平均随访期，仅42.3%的病人完全疼痛缓解，26.9%的病人疼痛减轻，30.8%的病人治疗无效，复发率可达42%〔4〕。经皮微创方法也有较低的完全疼痛缓解率及较高的复发率，Kanpolat等〔5〕对1 600例经皮方法治疗的病人进行随访，经5年平均随访期，完全疼痛缓解率为57.7%。Tatli等报道〔6〕，经过3个月到20年的随访期，疼痛复发率达17.4%～46%。Tatli等也比较了几种经皮微创方法，经皮半月神经节射频热凝术的疼痛缓解率最高，但通过5年的平均随访期后，完全疼痛缓解率降至50.4%，复发率是46%。

　　理想的治疗方法也要有较低的并发症率及死亡率。Taha等〔7〕的研究表明，经皮微创方法面部麻木感发生率却都较高：经皮半月神经节射频热凝术98%、经皮半月神经节球囊压迫术72%、经皮半月神经节后根甘油损毁术60%，基于以上3种经皮微创方法有较高的并发症，Taha和Tew在研究微创方法时，更多关注了被认为损伤最小的立体定向放射术，但这种方法也有较高面部麻木感发生率。根据大宗病例报道，立体定向放射术后新发生的面部麻木感、加重的麻木感以及面部感觉减退病例的发生率分别为10%、10%、19%〔8～10〕。有文献证实〔11〕，经皮微创方法疼痛缓解率越高，面部感觉异常的发生率就越高。而MVD不破坏三叉神经，面部麻木感发生率只有2%〔7〕。理想的治疗方法应取得最短时间发挥最大的疼痛缓解效果。MVD术后即刻疼痛缓解率最高，可达90%以上。而立体定向放射术的治疗效果并非是立竿见影的，要经历一段起效时间，据文献报道，病人疼痛程度明显减轻所需要的平均时间分别为60、10、24 d。

　　本文认为对药物难治性TN病人首选MVD治疗，除非病人有严重的心肺等基础疾病，否则不考虑其年龄因素，视术后完全疼痛缓解为手术有效的标准，通过对老年组及对照组术后即刻的效果及远期效果比较，发现两组并没有显著的统计学差异。MVD对老年TN患者同样是最好的治疗方法，老年人和年轻人在术后并发症和死亡率上并没有差异。

　　【参考文献】

　　1 Barker FG 2nd，Jannetta PJ，Bissonette DJ,et al.The longterm outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia〔J〕.N Engl J Med，1996;334(17):107783.

　　2 TylerKabara EC，Kassam AB，Horowitz MH,et al.Predictors of outcome in surgically managed patients with typical and atypical trigeminal neuralgia:comparison of results following microvascular decompression〔J〕.J Neurosurg，2002;96(3):52731.

　　3 Jawahar A，Wadhwa R，Berk C,et al.Assessment of pain control，quality of life，and predictors of success after gamma knife surgery for the treatment of trigeminal neuralgia〔J〕.Neurosurg Focus，2005;18(5)：8.

　　4 Little AS，Shetter AG，Shetter ME,et al.Longterm pain response and quality of life in patients with typical trigeminal neuralgia treated with gamma knife stereotactic radiosurgery〔J〕.Neurosurgery，2008;63(5):91524.

　　5 Kanpolat Y，Savas A，Bekar A,et al.Percutaneous controlled radiofrequency trigeminal rhizotomy for the treatment of idiopathic trigeminal neuralgia:25year experience with 1,600 patients〔J〕.Neurosurgery，2001;48(3):52432.

　　6 Tatli M，Satici O，Kanpolat Y,et al.Various surgical modalities for trigeminal neuralgia：Literature study of respective longterm outcomes〔J〕. Acta Neurochir (Wien)，2008;150(3):24355.

　　7 Taha JM，Tew JM Jr：Comparison of surgical treatments for trigeminal neuralgia：reevaluation of radiofrequency rhizotomy〔J〕.Neurosurgery，1996;38(5):86571.

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　　9 Régis J，Metellus P，Hayashi M,et al.Prospective controlled trial of gamma knife surgery for essential trigeminal neuralgia〔J〕.J Neurosurg，2006;104(6):91324.

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　　11 Broggi G，Franzini A，Lasio G，et al.Longterm results of percutaneous retrogasserian thermorhizotomy for “essential” trigeminal neuralgia：considerations in 1000 consecutive patients〔J〕.Neurosurgery，1990;26(5):7837.