重型颅脑损伤117例治疗体会
发表时间：2011-03-28 浏览次数：438次
作者：黄国兵,张小军 作者单位：宜春市人民医院，江西 宜春 336000
【摘要】目的：对117例重型颅脑损伤患者的诊治进行总结。探讨其预后及影响预后的可能原因。方法：回顾我院自2003年8月至2007年6月间收治117例重型颅脑损伤病人。其中：男 103例，女 14例，年龄2岁～64岁，车祸89例，重物、锐器砸伤、击伤17例，坠落伤10例，爆炸伤1例。其诊断均为头颅CT或MRI证实，并按GCS评分分型，以入院时或术前GCS评分≤8分为重型颅脑损伤诊断标准和出院时恢复情况为判定结果。结果：本组保守治疗26例(包括有弥散性轴索损伤多处脑挫裂伤，原发性脑干损伤)，死亡11例，手术治疗91例，死亡24例，总死亡率29.9%，其中8例入院后1 d～2 d或术后呼吸停止，使用人工呼吸机维持达16 h～168 h均死亡。结论：及时有效的治疗直接影响颅脑损伤预后的好坏。早期发现、诊断，及时手术，充分减压，通畅呼吸道，支持治疗，预防各种并发症及康复期的综合治疗，对改善脑外伤预后有直接影响
【关键词】 重型颅脑损伤;治疗;体会
我科自2003年8月至2007年6月共收治重型颅脑损伤者130余例，其中20余例入院时情况极差，无法行CT检查，经抢救后数十分钟至数小时死亡，余117例患者经CT检查，并按GCS评分分型，以入院时及术前GCS评分≤8人为重型颅脑损伤诊断标准和出院时恢复情况为判定结果，分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
男103例，女14例，男女比例为7.4:1，年龄最小者2岁，最大者64岁。致伤原因：车祸89例，重物、锐器砸伤、击伤17例，高处坠落伤10例，爆炸伤1例。
1.2 损伤类型
闭合损伤109例，开放性损伤8例，其中手术治疗91例，非手术治疗26例，包括弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤并脑脊液耳漏、原发性脑干损伤。
1.3 临床表现
本组病人均表现为明显意识障碍，肢体活动异常或无反应，其他主要表现有：瞳孔变化，双侧瞳孔散大，光反射消失13例，其中死亡11例;一侧瞳孔散大，光反射迟钝或消失27例，其中死亡12例。
1.4 并发伤
伴肺挫裂伤、肋骨骨折5例，其中1例并血胸;伴四肢骨折16例，其中1例右胫腓骨开放性骨折并腰髓损伤不全瘫，眼底出血视野缺损;伴脾破裂2例，下颌骨骨折4例。
1.5 Glasgow分布情况
3分～5分22例，死亡16例，6分～8分95例，死亡19例。
1.6 辅助检查
本组病例均行CT或MRI检查明确诊断。
1.7 并发症
肺部感染9例，其中2例并发胸膜炎;消化道出血3例，均被控制;褥疮2例;颅内感染1例。
2 结果
本组保守治疗26例，死亡11例。手术治疗91例，死亡24例。手术治疗中去大骨瓣减压16例，后颅窝开颅4例;总死亡35例，占29.9%，植物生存4例，昏迷5个月后清醒1例，昏迷25 d～32 d清醒者7例，8例入院1 d～2 d，或术后1 d～2 d呼吸停止后，使用人工呼吸机达16 h～168 h均死亡。
3 讨论
随着与代化发展，颅脑损伤的发生率逐渐增高，重型颅脑损伤发生频繁，其危害是显而易见的。重型颅脑损伤的预后相对较差，而及时有效的治疗直接影响预后的好坏。
3.1 及时发现处理合并伤，随着高能创伤因素的增加及受伤当时情景、受伤部位难确定性，多发伤比例增加，这可能进一步加重颅脑损伤程度，尤其是胸腹腔脏器损伤，四肢骨折所致的创伤性休克，更加加重脑水肿的发展，给抢救时机及手术时机的选择带来困难。
3.2 尽早开颅，充分减压，彻底止血。重型颅脑损伤死亡及预后较差的主要原因是，严重的直接或间接损伤，各种合并伤、并发症及各种原因导致的抢救进机延误。在掌握手术适应证的前提下争取尽早施行手术。这就要求必须做到早期诊断，综合分析病情，切不可错过手术时机。
术式的选择，应根据CT显示情况及术中具体情况决定，对CT显示有明显脑受压，中线明显移位、环池封闭及开颅后颅压甚高，病灶清除后脑组织仍有膨出者，可去大骨瓣减压。
3.3 保持术中麻醉平稳
患者术中血压、血氧及颅内压的平衡亦直接影响预后;休克、缺氧均可导致脑水肿、脑肿胀加重，而术中患者的呛咳则可直接导致颅压剧增，甚至脑膨出，导致复位困难，无疑这将是灾难性的打击。
3.4 早期气管切开，通畅呼吸道，预防并发症。气管切开不仅能解除梗阻通畅呼吸道，提高血氧饱和度，改善脑缺氧，还有利于排、吸出气道分泌物，对于合并肺挫伤，或老龄吸烟患者尤其重要。
3.5 严密观察病情变化，必要时行CT检查。对于伤后早期即行CT检查的病人，并不能完全反映其颅脑损伤的真实情况，而伤后6 h甚至3 h复查CT才能较全面反映病情的客观事实。
3.6 加强支持治疗，创伤病人处于高能耗状态，呈负氮平衡，适量补充人血的蛋白，若病人3 d以上不能进食，宜放置鼻饲管，维持每日热量及营养。严密监测水、电解质，防治电解质紊乱及酸碱失衡。
3.7 康复期采用综合治疗。包括高压氧、中医中药、针灸、理疗、功能锻炼等积极治疗。
【参考文献】
[1]江基尧,朱 诚.现代颅脑损伤学[M].第二军医大学出版社,1999.
[2] 王忠诚.神经科学[M].湖北科学技术出版社,1998.
