弥漫性轴索损伤58例诊治体会
发表时间：2011-03-28 浏览次数：457次
作者：卫德来 作者单位：043200 山西稷山，稷山县人民医院神经外科
【摘要】 目的 探讨弥漫性轴索损伤(DAI)的临床表现及其诊断和救治方案。方法 对58例DAI患者的诊治总结损伤原因，救治措施和预后情况。结果 58例DAI患者，多为车祸伤及坠落伤，治愈11例，中残20例，重残13例，植物生存2例，死亡12例。结论 DAI的患者死亡率高，早期诊断治疗是抢救成功的关键。
【关键词】 弥漫性轴索损伤;诊断;治疗
[Abstract] Objective To explore the clinical manifestations and diagnosis and treatment plan of the diffuse axonal injury (DAI).Methods The diagnosis and treatment of patients with DAI 58 cases, summarized injury reason,treatment measures and prognosis.Results The 58 patients with DAI, were more for accident or falling injury, 11 cases healed, 20 patients were middle disabled, 13 cases were severely disabled, 2 cases were in plants survival, and 12 patients died.Conclusion Patients with a high mortality rate of DAI, early diagnosis and treatment is the key to successful rescue.
[Key words] diffuse axonal injury; diagnosis;treatment
弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury，DAI)是原发性脑损伤的一种特殊病理类型，是一种严重的闭合性颅脑损伤，占重型颅脑损伤的20%，死亡率仅次于硬膜下血肿[1],高达42%～46%。本课题组选择从1996年1月-2010年12月收治的58例弥漫性轴索损伤患者，现就其特点及临床诊治讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男42例，女16例;年龄10～70岁，平均37.2岁。致伤原因：车祸45例，坠落伤10例，打击伤3例。入院时患者全部处于昏迷状态，GCS计分3～5分25例，6～8分33例。
1.2 临床表现 本组病例伤后均有原发昏迷，持续时间长，无中间清醒期，入院时双瞳孔散大固定6例，单侧瞳孔散大15例;双侧瞳孔缩小固定10例，去大脑强直状态4例;有明显的血压波动与呼吸节律改变16例;无明显神经定位体征6例。
1.3 影像学表现 全部患者伤后均行头颅CT检查，未发现明显异常5例;32例可见脑实质内小出血灶，形态是圆形或卵圆形;数目在单个到数个不等，多位于大脑半球灰白质交界处，胼胝体体部或压部，脑干上端18例伴有蛛网膜下腔出血及脑室出血，7例伴有弥漫性脑肿胀，急性硬膜下出血12例，颅底骨折13例。中线移位者18例。
1.4 治疗 本组病人入院后先采取非手术治疗，包括：(1)积极维持血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度及颅内压在正常范围;(2)监测电解质、血糖、维持电解质、酸碱平衡;(3)对呼吸不稳者行气管插管人工辅助呼吸;(4)并注意防止感染、应激性溃疡;(5)早期应用大剂量纳洛酮或甲强龙治疗;(6)脱水、止血、抗感染及亚低温治疗。对中线移位超过5mm者或有弥漫性脑肿胀的病人采用单侧或双侧大骨瓣开颅减压术或颅内血肿清除术。
2 结果
58例中死亡12例，其中手术治疗22例中死亡6例，保守治疗36例死亡6例。根据GOS评分，治愈11例，中残20例，重残13例，植物生存2例，死亡12例。
3 讨论
DAI是一种特殊类型的原发性颅脑损伤，它是指颅脑损伤导致的大脑半球，胼胝体、脑干(有时为小脑)轴突的弥漫性损伤[2]。其发病机制是由于头部遭受加速度旋转外力作用时，因剪应力而造成的神经轴索损伤。DAI有两种形式，损伤后即刻断离或损伤后几分钟内断离的轴索损伤为原发性轴索或损伤后轴索，保持连续的为非断离性轴索损伤。后者在伤后数小时到数十天经历了一个序贯性轴索继发断离的病理过程，即轴索的第二次切割;DAI中，主要为此类损伤，占损伤轴索的80%～90%;尤其是昏迷时间长而缺乏神经定位体征的DAI患者。这种轴索的继发性断离是导致颅脑损伤患者神经功能缺失的最主要原因之一。目前对于DAI尚无特效的治疗措施，但是对于DAI患者的抢救，首先应尽早明确诊断：(1)了解受伤时的情况及着力部位，尽快行CT及MRI检查;(2)伤后昏迷情况：伤后早期出现昏迷，昏迷时间常在6h以上;(3)患者意识状况和头颅CT检查结果不符合;往往昏迷深，但头颅CT显示脑肿胀不显著，出血量不大;(4)保持呼吸道通畅，防止脑缺氧的发生，对于严重的呼吸功能障碍的患者，应尽早行气管插管或气管切开，必要时给予辅助呼吸;(5)根据伤情及CT或MRI结果判断是否需要急诊手术，以迅速解除高颅压是成功治疗的关键。手术指征为，DAI合并颅内血肿或存在脑水肿导致中线结构明显移位;CT或MRI显示弥漫性脑肿胀，环池消失，患者昏迷或脑疝危象;(6)对于暂不需要手术病人采用多种药物交替降颅内压，有条件可行颅压监测。这样可减少肾功能衰竭、电解质紊乱等并发症的发生。(7)脑的综合保护措施：亚低温治疗可减少脑耗氧量，提高中枢神经对缺氧的耐受性，减轻脑水肿，降低颅内压[3]。早期应用大剂量糖皮质激素3～5天，主要是缓解DAI急性期的脑神经损伤和脑水肿。DAI病人均有蛛网膜下腔出血，容易发生脑血管痉挛，从而加重脑损害，影响预后。目前国内外临床上主张早期(6～8h)应用细胞膜钙离子拮抗剂(尼莫地平或尼莫通)，效果最佳，但伤后2～3天应用也有效果。(8)营养支持治疗同时积极防治并发症;DAI病人意识不清，不能主动进食，机体处于创伤后应激状态，机体代谢率高，易造成机体负氮平衡，使病人免疫力下降易发生感染。同时应控制血糖，勿使其过高，必要时给予胰岛素。(9)脑神经营养药物的应用以促进脑神经功能的恢复，并早期在病情许可的条件下及时行高压氧治疗，住院期间发生脑积水，择期行侧脑室-腹腔分流术，对改善预后有较大影响。
总之，正确有效地处理DAI，是降低颅脑损伤死亡率、致残率的关键，如果能阻止非断离性轴索损伤的继发轴索断离或能促进损伤轴索的恢复，则可以提高DAI的救治水平。早期正确诊断和采取有效的综合治疗措施是使患者获得良好预后的关键。
【参考文献】
1 陆静，赵继宗.弥漫性轴索损伤研究的历史与现状.首都医科大学学报，2001，22(4)：370-372.
2 Adams JH，Doyle D.Diffuse axonal injury in head injury，definition，diagnosis and grading.Histopathol,1989,15：49-59.
3 陈保东，袁先厚.亚低温治疗弥漫性轴索损伤的临床疗效观察.中国临床神经外科杂志，2004，9：47-48.
