老年胶质瘤患者的围手术期的治疗体会

　　作者：刘宝斌 朱晓波 许海洋 王修哲 赵刚 作者单位：吉林大学第一医院神经外科，吉林 长春 130021

　　【关键词】 胶质瘤;显微手术;围手术期

　　老年胶质瘤患者相对较少，且病理类型以低级别为主，所以老年患者的复发周期相对较长，因此更应该重视老年胶质瘤患者术后的生存质量。本文回顾了我科自2005年1月至2008年1月收治的149例老年胶质瘤患者治疗过程。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组经显微手术切除胶质瘤149例,男79例,女70例;年龄66～81岁,平均75.3岁;全部病例术前均行头MRI扫描检查，病灶周围均可见不同程度的水肿，中线结构均有相应移位;根据1999年WHO制定的分级标准，术后经病理证实,恶性度为Ⅰ级的99例，Ⅱ级48例，Ⅲ2例，未有IV级病例。入院时所有患者均有不同程度的肢体偏瘫症状，40例出现高颅压症状，1例患者出现失语，1例出现智力下降。将肢体偏瘫症状及高颅压症状作为主要的观察指标，手术均在显微镜下精微操作，做到在显微镜下全切肿瘤。

　　1.2 围手术期的处理措施

　　①术前给予患者相应的抗水肿措施，缓解高颅压及肿瘤压迫症状，具体措施为：甘露醇注射液125 ml每日2～4次静点(根据患者颅内水肿程度及高颅压症状的轻重)，地塞米松10 mg日1次加入静点。②术后措施：根据术中的肿瘤切除情况及术后患者临床表现及复查头部CT所见决定甘露醇是否继续应用，如术中切除肿瘤范围较大，术后患者高颅压症状不明显，复查CT见脑组织肿胀程度不大，即停用甘露醇，但地塞米松用量基本同术前。此外术后还给予患者静点改善微循环药物，如：尼莫地平、银杏叶提取物(金纳多)，改善患者的偏瘫症状。③如患者的肾脏功能不理想，考虑用甘油果糖代替甘露醇，剂量为125 ml/次，日2～4次静点，同时可辅以人血白蛋白10 g日1次静点。

　　1.3 观察方法

　　①观察病人高颅压症状有无缓解，头痛的程度、性质及持续时间，是否出现呕吐症状。②观察患者肢体偏瘫症状术前术后对比，肌力是否得到恢复，肌张力是否恢复正常，出院注意随访。

　　1.4 结果

　　本组149例患者中，135例偏瘫症状在2个月内完全缓解,12 例2～4个月内完全缓解,2例患者未有任何改善。40例伴高颅压症状的患者均在术后1 w内得到缓解。

　　2 讨 论

　　脑胶质瘤属于颅内恶性肿瘤，是颅内肿瘤最常见的类型,占颅内肿瘤的33.3%～58.9%，平均43.5%的患者尽管行手术与辅助性放疗与化疗等综合治疗措施，预后仍然很差〔1〕。

　　肿瘤切除的彻底与否与病人预后直接相关，显微外科手术在胶质瘤治疗中占重要地位〔2〕，即使是部分切除肿瘤也可起到减压作用，减轻病人症状，目前显微外科技术不断提高，神经外科临床医师的显微操作水平同样取得了长足的进步，在保护重要神经功能的前提下，彻底切除恶性度低的胶质瘤后，生存超过8年的病例屡见不鲜。由于老年胶质瘤患者术后病理多为低级，获得相对较长的术后生存率的机会也较大，因此我们更应该重视患者围手术期的治疗，争取使患者获得最好的术后效果，最大限度的提高患者的生存质量。

　　脑水肿是指脑实质内液体含量的净增加。水分在细胞内外空间的重新分布以及脑脊液量的增加都不能定义为脑水肿。所有的侵袭性肿瘤(如恶性胶质瘤、转移瘤)以及很多良性肿瘤(如脑膜瘤)，不论其细胞起源如何，都可以产生水肿。目前脑水肿主要分为细胞毒性水肿和血管源性水肿。细胞毒性水肿是指细胞肿胀，见于早期细胞缺氧，主要作用于星形细胞。而脑肿瘤瘤周水肿是典型的血管源性水肿，它的产生是由于液体通过不完整的血脑屏障进入脑实质的细胞外间隙所致，水肿液的形成与吸收决定了脑肿胀的程度〔3，4〕。胶质瘤新生血管血脑屏障不完整，且瘤细胞分泌生物活性因子，如血管内皮生长因子、一氧化氮合酶等，其所致的血管源性水肿可表现为胶质瘤水肿带。另外，由于瘤细胞浸润至正常脑组织，其同样含有大量发育不成熟的肿瘤血管也可致脑水肿发生〔5〕。此外瘤体本身的占位、生长及由此引起的“原发性水肿”造成的占位效应，导致引流静脉的回流受阻也是形成水肿的原因〔6〕。

　　脑水肿是脑胶质瘤的常见并发症，其严重程度与肿瘤的恶性度相关。颅内肿瘤的临床神经症状和体征主要是由肿瘤及瘤周水肿的占位效应引起。Inove等〔7〕发现,肿瘤生长活跃、恶性程度高者血管增殖也相对迅速,血管通透性增高,较易发生瘤周水肿。恶性胶质瘤、转移瘤和脑膜瘤常伴有较严重的瘤周水肿,是导致颅内压增高的主要原因,也是影响手术效果和术后恢复的重要因素。国内学者有用大剂量甲基强的松龙冲击疗法对抗由包括胶质瘤在内的颅内肿瘤所引起的脑水肿，取得良好的效果〔8〕。而在本组研究中，患者均为老年人，大剂量的糖皮质激素冲击易产生严重的副作用，因此在围手术期给予患者相对较低的激素剂量，即地塞米松10 mg日1次静点，辅以甘露醇125 ml/次，日2～4次静点，缓解患者脑水肿状况，降低颅内压，一方面可以为患者在术前创造良好的颅内环境，另一方面术后应用可以有效地缓解手术造成的脑组织水肿。此外老年患者的全身状态在治疗的过程中也应该得到充分的重视，在治疗的过程中将甘露醇的剂量定为125 ml/次(约为正常用量的一半)，可以有效地缓解肾脏代谢压力，针对肝肾功能处在非正常状态的老年患者，以甘油果糖代替甘露醇，同时辅以人血白蛋白静点。从40例高颅压患者症状缓解结果上看，此举是可行而有效的。

　　胶质瘤患者的症状主要是由于肿瘤及瘤周水肿压迫脑组织引起，针对于此，本研究做到了手术切除肿瘤及有效的应用抗水肿药物。并且改善微循环措施也是必要的，瘤体及其水肿带压迫锥体束，必然造成脑组织的局部缺血。Neuloh等〔9〕2007年的一项研究中，针对88例胶质瘤手术患者进行术中运动诱发点位结果显示有41例患者发生术中锥体束缺血障碍，说明运动传导束缺血是胶质瘤极易出现的情况。因此，本研究在术后给予患者相应的改善微循环药物(尼莫地平、银杏叶提取物)，结果本组149例患者中，共147例偏瘫症状得到完全缓解，仅有2例未有任何改善(术前患者肌力为0级)，以上结果也进一步印证了治疗措施的合理性。

　　【参考文献】

　　1 孙建军，王振宇.恶性脑胶质瘤的局部治疗进展〔J〕.中华医学杂志,2005;85(20):14389.

　　2 陈忠平，周旺宁.我国胶质瘤诊断治疗现状和努力方向〔J〕.中国肿瘤，2005;14(2)：7881.

　　3 Wick W，Küker W.Brain edema in neurooncology：radiological assessment and management〔J〕.Oncology，2004;27(3):2616.

　　4 Papadopoulos MC，Saadoun S，Binder DK,et al.Molecular mechanisms of brain tumor edema〔J〕.Neuroscience，2004;129(4):101120.

　　5 Law M，Cha S，Knopp EA,et al.High grade gliomas and solitary metastases：differentiation by using perfusion and proton spectroscopic MR imaging〔J〕.Radiology，2002;222(3):71521.

　　6 Zhang M，Olsson Y.Hematogenous metastases of the human brain characteristics of peritumoral brain changes：a review〔J〕.J Neurooncol，1997;35(1):819.

　　7 Inove T,Tashima T，Nishio S,et al.Vascular permeability and cell kinetics of ethylnitrosourea(ENU) induced rat brain tumors〔J〕.Acta Neurochir,1988;91:6722.

　　8 张伟,王宇,齐巍,等.甲基强的松龙冲击治疗颅内幕上肿瘤脑水肿疗效观察〔J〕.中国康复理论与实践,2007;13(12):11713.

　　9 Neuloh G,Simon M,Schramm J.Stroke prevention during surgery for deepseated gliomas〔J〕.Clin Neurophysiol，2007;37：3839.