水解脱弹簧圈血管内栓塞治疗颅内动脉瘤

　　作者：邱胜利 丁 毅 贾德群 曹 刘 唐 超 作者单位：230011 合肥市第二人民医院神经外科

　　【摘要】 目的 探讨水解脱弹簧圈血管内栓塞颅内动脉瘤的疗效及技术要点。方法 16例动脉瘤破裂者，共17个脑动脉瘤，在数字减影血管造影下，应用微导丝、微导管技术，采用水解脱弹簧圈实施血管内栓塞治疗;其中3例宽颈动脉瘤，分别采用了双导管技术、球囊辅助和支架辅助栓塞技术。结果 17个脑动脉瘤全部栓塞成功，术中即刻造影显示：致密栓塞13个动脉瘤，近致密栓塞3个动脉瘤，不全栓塞1个动脉瘤。平均随访了3～9个月，平均5.5个月，无再发脑出血病例。14例基本恢复正常生活和工作，2例达到日常生活部分自理。结论 水解脱弹簧圈血管内栓塞颅内动脉瘤致密栓塞率高，球囊及支架辅助是保证致密栓塞宽颈动脉瘤安全有效的治疗措施。

　　【关键词】 颅内动脉瘤;血管内治疗;水解脱弹簧圈;球囊;支架

　　Embolization of intracranial aneurysma with hydrodentachable coils

　　Qiu Shengli, Ding Yi, Jia Dequn, et al

　　Hefei Second People's Hospital,Hefei 320011

　　[Abstract] Objective To investigate the effect and technical issues of intracranial aneurysma embolized by hydrodentachable coils.Methods 16 cases of ruptured aneurysm were collected, and there were 17 cerebral aneurysms in total. All of them were embolized by hydrodentachable coils with the application of microwire and microcatheter technology in the digital subtraction angiography(DSA), in which 3 cases of wide-necked aneurysms hasd adopted the dual catheter technique, balloon-assisted and stent-assisted technologies of embolization.Results All of the 17 cerebral aneurysmas were embolised successfully. Angiography after operation immediately: there were 13 aneurysms with dense embolization, 3 aneurysms with nearly dense embolization, and 1 aneurysms with incomplete embolization. All patients were followed up for 3～9 months, and the average was 5.5 months. There was no recurrence of cerebral hemorrhage. 14 cases returned to normal life and work, and 2 cases returned to ability of daily life partly.Conclusion Intracranial aneurysma embolized by hydrodentachable coils had high rate of dense embolization. It is a safe and effective treatment to ensure dense wide-necked aneurysms by Balloon-assisted and stent-assisted embolization.

　　[Key words] Intracranial aneurysms; Endovascular treatment; Hydrodentachable coil; Balloon; Stent

　　随着介入材料以及介入技术的发展，血管内弹簧圈栓塞治疗破裂的脑动脉瘤由于治疗成功率高、手术病死率低，逐渐成为脑动脉瘤的首选治疗方法。我院自2007年来对16例破裂的颅内动脉瘤采用水解脱弹簧圈血管内栓塞治疗，疗效满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 自2007年5月至2008年3月，共收治自发性蛛网膜下腔出血患者25例，经DSA证实颅内动脉瘤21例。其中16例破裂的颅内动脉瘤患者采用血管内水解脱微弹簧圈栓塞治疗。此16例中，男6例，女10例;年龄44～71岁，平均54±5.6岁。15例为突发剧烈头痛、颈项强直、呕吐、意识障碍表现起病，1例为MR检查发现的未破裂动脉瘤。16例破裂动脉瘤DSA造影时间Hunt-Hess分级：Ⅱ级5例，Ⅲ级10例，Ⅳ级1例。

　　1.2 影像学资料 16例患者入院时均行头颅CT扫描，均有蛛网膜下腔出血，2例伴有脑室内出血。所有病例均行全脑血管造影检查，16例患者共检查出17个动脉瘤，其中1例为2个动脉瘤。动脉瘤的位置：眼动脉瘤1例，大脑中动脉瘤4例，后交通动脉瘤7例，前交通动脉瘤4例。动脉瘤直径≤5 mm 3个，5～10 mm 11个，>10 mm 2个。瘤体瘤颈比>2的14个，<2的3个。

　　1.3 治疗方法 全部采用气管插管全身麻醉。行Seldinger法穿刺股动脉置入动脉鞘管，全身肝素化。用6 F导引导管在路图指引下，插入到动脉瘤侧的颈内动脉C2水平以上，全脑血管造影，了解动脉瘤与载瘤动脉的解剖特征，选择最佳的工作角度，显示动脉瘤颈，采用Prowler-10微导管，在导丝的导引下进入动脉瘤腔内，微导管末端伸入动脉瘤腔内前1/3位置。根据动脉瘤直径的大小，选择合适直径和长度的水解脱弹簧圈，第一枚弹簧圈选择3D弹簧圈，通过微导管放入动脉瘤瘤腔内，造影确认载瘤动脉通畅，弹簧圈位置稳定，在透视下用解脱器手工解脱，同法从大到小依次置入3D或者2D水解脱弹簧圈，直到动脉瘤腔致密栓塞为止。3个宽颈动脉瘤：1例采用双导管技术，1例采用球囊辅助技术，1例采用支架辅助技术。14例患者术后予以扩容、腰穿等治疗;2例伴有脑室内出血的病例术后行脑室外引流术。

　　2 结果

　　2.1 栓塞程度标准 栓塞后动脉瘤全部不显影，为致密栓塞;瘤体瘤颈造影剂残留≤95%为近致密栓塞;瘤体瘤颈造影剂残留>95%为不全性栓塞。

　　本组16例患者共有17个动脉瘤，均采用水解脱簧圈进行瘤内栓塞治疗成功，术中即刻造影显示：致密栓塞13个动脉瘤，近致密栓塞4个动脉瘤，不全栓塞1个动脉瘤。

　　2.2 随访 16例患者平均随访了3～9个月，平均5.5个月。无再发脑出血病例。14例基本恢复正常生活和工作，2例达到日常生活部分自理。

　　3 讨论

　　3.1 处理脑动脉瘤是治疗自发性蛛网膜下腔出血的关键 据统计，50%～70%的自发性蛛网膜下腔出血是由动脉瘤破裂引起。首次破裂的动脉瘤，短期内极其容易发生再破裂而危及生命。处理动脉瘤、预防再出血是治疗蛛网膜下腔出血的关键[1]。

　　随着可解脱弹簧圈的问世，介入治疗已逐步成为颅内动脉瘤的首选治疗手段，文献报道颅内动脉瘤可解脱弹簧圈栓塞治疗的并发症发生率为10%，而开颅手术夹闭的并发症发生率为25%[2]。

　　3.2 水解弹簧圈临床应用评价 电解脱弹簧圈的发明是脑动脉瘤血管内治疗重大突破。然而，电解脱弹簧圈由于物理性能限制，存在假脱，质地硬，解脱点位于微导管外等缺陷。对电解脱弹簧圈的缺陷，近年来针又开发出水解脱弹簧圈。水解脱弹簧圈利用液压解脱，解脱时微导管头偏移微小，可以实现弹簧圈的精确定位，有利于致密栓塞动脉瘤。Shellock等[3]通过体外试验证明：水解弹簧圈对MR影像没有干扰，在3.0场强的MR下，弹簧圈温度仅升高0.3℃，产热可以忽略不计，因此带有水解弹簧圈的患者进行MR检查是安全的。Lubicz[4]报道采用水解弹簧圈栓塞16例颅内动脉瘤，14例达到致密栓塞(87.5%，14/16)，DSA随访6个月，仅1例复发(6.25%，1/16)。Benndorf[5]报道1例大脑中动脉分叉部巨大动脉瘤，封闭瘤颈时选用GDC弹簧圈失败，后来采用水解弹簧圈，利用其超柔软特性，成功致密闭塞动脉瘤。Kang[6]采用单中心对照研究认为，水解弹簧圈与电解弹簧圈在栓塞后动脉瘤复发上，短期研究尚没有显示差别。本组17个动脉瘤有13个达到致密栓塞，致密栓塞率为81.25%，从本组短期随访资料未发现动脉瘤复发迹象。

　　在使用水解脱弹簧圈栓塞动脉瘤治疗的过程中，笔者体会到：良好的工作角度是微导管到位的关键：对于每一例动脉瘤我们都在治疗前做180°旋转造影，挑选最佳瘤颈显示角度，配合汤氏或瓦氏位以确定最佳工作角度;微导管到位困难，大部分都是没有找到最佳工作角度的原因。水解脱弹簧圈非常柔软，对瘤壁刺激小，输送时容易脱出瘤腔，因此要控制输送速度。在解脱前一定要造影确定载瘤动脉通畅，以防弹簧圈移位误栓发生。

　　3.3 宽颈脑动脉瘤的介入治疗 本组有3例动脉瘤瘤体瘤颈比<2，属于宽颈脑动脉瘤[7]。其中1例宽颈动脉瘤术前估计不足，没有准备支架和球囊，结果被迫采用双导管技术才使得弹簧圈稳定，但是没有做到致密栓塞。虽然文献报道有采用微导丝或双导管技术栓塞宽颈动脉瘤，但笔者体会到：由于缺乏足够支撑力，难以做到致密栓塞。目前对于宽颈脑动脉瘤采用球囊或支架辅助能够达到最大栓塞率已经得到共识[7-10]。对另外2个宽颈动脉瘤笔者分别采用球囊辅助、支架辅助技术，都做到了致密栓塞。笔者体会到：在封闭瘤颈时，根据瘤颈直径，选择同样直径、长度较长的弹簧圈栓塞，尽量将弹簧圈的远端送入瘤腔，以加强弹簧圈的稳定性;由于水解弹簧圈的超柔软特性，允许弹簧圈更多更容易地弯曲，最后可以结成非常致密的团块封闭瘤颈。Benndorf[5]认为，封闭瘤颈时，电解脱弹簧圈由于质地偏硬，弹簧圈直径略大就无法填入，略小就不能完全地填满，而且铂丝太硬以致不能折叠紧促以充分地填塞动脉瘤颈，因此，水解脱弹簧圈在栓塞宽颈脑动脉瘤时显示了优秀的物理性能。

　　总之，相对于电解弹簧圈的机械性能限制，水解弹簧圈的机械性能优势增加了动脉瘤栓塞的安全性，特别是对于血管结构复杂的动脉瘤，更能体现出水解弹簧圈的超柔软性及对瘤壁的顺应性，相应提高了动脉瘤致密栓塞的可能性。当然，由于本组资料随访时间短，水解弹簧圈的长期治疗优势，仍然需要观察。

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　　[5] Benndorf G K, Campi A. Selective neck occlusion of a large complex aneurysm of the middle cerebral artery trifurcation with the Ultrasoft coil. Am J Neuroradiol, 2002, 23(6):965-969.

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