慢性硬膜下血肿的不同手术方法治疗

　　作者：温达，严志勇，冯宇铭 作者单位：广元市中医医院，四川 广元 628000

　　【摘要】 目的：探讨慢性硬膜下血肿的最佳手术治疗方法。方法：通过本院178例慢性硬膜下血肿，随机分组采取不同手术方式治疗，比较几种不同手术方式的优缺点及预后。结果：几种手术方式，预后无明显差异，但在手术损伤、并发症等方面有明显不同。结论：钻孔双腔管持续冲洗引流是治疗慢性硬膜下血肿的较好手术方式。

　　【关键词】 慢性硬膜下血肿 钻孔冲洗 双腔管

　　Different Operation Treatments on CSDH

　　WEN Da，YAN Zhiyong，Feng Yuming

　　(Guangyuan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Guangyuan,Sichuan 628000,China)

　　Abstract: Objective To discuss the different operation treatments on CSDH. Methods Compare the advantage and disadvantage of the different ways of operation and the prognosis, which got from 178 cases of CSDH in my hospital. Results The different ways of operation hasn’t got obvious difference but different on operation trauma and complication. Conclusion The best treatment on CSDH is to drill the double cava and continuously swash and drainage.

　　Key words:CSDH;Drill and swash;Double cava

　　随着我国人口老龄化，交通工具的发展，慢性硬膜下血肿(CSDH)已成为神经外科常见疾病。我科2000年1月至2007年12月，共收治慢性硬膜下血肿178例，随机分组采取不同手术方式治疗，比较其疗效、损伤大小、手术并发症等。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 男145例，女33例，年龄48岁～85岁，平均年龄65.1岁，其中>60岁124例。车祸伤97 例，坠落伤21例，其他外伤14例，不明原因46例，有21例患者开始表现为硬膜下积液，后演变为慢性硬膜下血肿，9 例有明显凝血功能障碍。病程1个月～5个月。

　　1.2 临床表现 头昏头痛143例，呕吐42例，不同程度肢体偏瘫154例，意识障碍26例，记忆力减退17例，失语5例，癫痫发作7例， 瞳孔变化者18例。格拉斯哥评分5分～8分21例，9分～12分54例，13分～15分103例。

　　1.3 影像学检查 全部病例均经多层螺旋CT扫描检查，主要显示为颅骨内板下新月形病灶，其中等密度82例，低密度19例，稍高密度34例，高低混杂密度43例，后者提示可能有新出血。右侧79例，左侧87例，双侧12例，中线结构移位160例， 病灶均位于幕上，以额颞顶为主。

　　2 手术方法

　　2.1 局麻或基础加局麻下行颅骨钻孔引流术 本组44例。钻单孔，在预置管的骨孔缘处咬一斜槽，硬脑膜悬吊电凝止血，沿硬膜下置8号或10号引流管，各方向生理盐水反复冲洗 ，直至引流液较为清亮为止，头皮另戳孔置单腔管引流，置管深度约血肿腔的2/3，缝合切口前，血肿腔注满生理盐水，尽量排出空气，减少或减轻气颅的发生。

　　2.2 局麻或基础加局麻下钻单孔双腔管持续冲洗引流 本组48例。根据CT定位在血肿最厚处切开头皮长约3 cm～4 cm， 颅骨钻孔一个，常规止血切开硬脑膜及血肿外包膜，将直径5 mm的双腔管置入血肿腔位置相对低一侧，头皮另戳孔引出固定，缝合头皮，术后内导管夹闭，外导管接封闭引流袋，开放引流8 h左右，然后行持续冲洗引流，方法，以生理盐水通过输液器连接双腔管之内导管，持续低压冲洗血肿腔，引流液自外导管引出，至血肿腔内液体清亮透明，内导管夹闭，外导管持续引流2 d～4 d，拔管。

　　2.3 骨窗开颅硬膜下血肿清除术 本组20例。在CT定位下，选择血肿最厚处，切开头皮4 cm～5 cm，乳突撑开器撑开，钻孔，扩大骨窗直经3 cm～4 cm，止血，悬吊硬脑膜，放射状切开硬脑膜及血肿包膜，血肿腔内置8号导尿管反复冲洗，至冲洗液较为清亮，创腔置引流管另戳孔引出，缝合头皮，术后低位持续引流2 d～4 d，拔管。

　　2.4 颅锥锥孔单管尿激酶灌注引流法 本组29例，方法，CT定位血肿大小及部位，在头皮相应部位标记血肿投影，选择平卧时血肿最低位，于血肿边缘内4 cm处，直径5 mm颅锥锥颅，锥孔斜向血肿前方，刺破硬脑膜，陈旧性血液流出，沿创道导入直经4 mm硅胶管，固定引流管，床旁低位引流，使用生理盐水反复冲洗血肿腔，至引流液为淡红色，给予生理盐水10 ml+尿激酶1万U，经引流管注入，夹闭2 h～6 h后开放，如引流液为暗红色，且有陈旧性血块或纤维样物引出，每12 h可再用尿激酶灌注一次，如引流液为浅黄色，清亮，无沉淀物，则观察引流，术后2 d～4 d拨除引流管。

　　2.5 采取钻双孔冲洗引流法治疗 本组37例，方法，经CT定位血肿大小及部位，选择平卧时，血肿低位和高位，各钻一孔，形成对口冲洗引流，术中生理盐水反复冲洗血肿腔，至冲洗液较为清亮，在低位骨孔，置单腔引流管一根，另戳孔引出固定，缝合头皮前，血肿腔充填生理盐水，排除空气，术后低位引流，2 d～4 d拔管。

　　术后均采取头低足高位(15°～30°)，大量补液，每日3 000 ml左右，其中生理盐水1 000 ml，糖盐水2 000 ml，以利脑组织复位，不使用脱水剂，部分病例结合中药治疗，方剂如下：当归、黄芪、川芎、地龙、赤芍、陈皮、葛根、桃仁、红花、车前子、泽泻、甘草。

　　3 结果

　　住院时间，5 d～16 d，平均8 d，121例达到痊愈，即血肿腔和临床症状完全消失，34例血肿腔基本消失，17例少量硬膜下积液，但临床症状均消失。随诊1个月～3个月，血肿腔全部消失。4例因血肿壁较厚，术后血肿腔消失不佳，改为骨瓣开颅手术，治愈;2例死于心肺功能障碍;6例术后发生局灶性癫痫，拔管后症状消失。

　　颅锥锥颅单腔管尿激酶灌注引流法，发生2例硬膜外血肿，因血肿量小，1例约15 ml，1例约27 ml，患者无症状，保守治愈。单孔单腔管冲洗引流术患者，虽经注入生理盐水排气，术后100%发生不同程度气颅，但无一例张力性气颅，均未特殊处理。

　　对比各组住院时间及愈后均无明显差异。

　　4 讨论

　　4.1 CSDH 是指颅内出血，血液积聚于硬脑膜下腔，病程持续3周以上，CT表现为硬膜下新月形等密度，混杂密度为主，好发于额颞顶大脑凸面，多单侧，血肿量可高达100 ml～300 ml，临床症状不典型，易误诊。是颅脑损伤中常见病之一，约占颅内血肿的的10%，占硬膜下血肿的25%[1]。主要发生于老年人，多有轻度外伤史，早期症状较轻或无症状，这与老年人存在不同程度的生理性脑萎缩，颅内代偿空间较大有关，本组老年患者占总数70%，发生率与文献报道一致。据计算，脑组织体积减少200 g，颅腔内相对空间可增加6%～11%，蛛网膜下腔的扩大使脑皮质引流至静脉窦的桥静脉受到牵拉，加之老年患者血管脆性增加，此时即使受到较轻微的外伤也易造成桥静脉破裂出血，形成硬膜下血肿。此外凝血功能障碍，也可导致CSDH。持续硬膜下积液(TSE)也可移行为CSDH[2]。

　　由于膜内血管周围是纤维组织，包膜内血管血液循环缺乏因平滑肌收缩和扩张所产生的循环压力变化，包膜内血液循环时间长，在此组织内血小板受发育不成熟的血管壁刺激，或受血管退化导致内皮细胞受损的管壁刺激，发生黏附聚脱颗粒，血小板处于释放状态，颗粒内含的二磷酸腺苷(ADP)、5羟色胺等活性物质被释，ADP又能引起血小板聚集、激活凝血纤溶系统，血小板所含的纤溶酶原激活物也将释放出来，5羟色胺也能使内皮细胞释放纤溶激活物。这种由血小板脱颗粒所引起的凝血、纤凝、纤溶系统的失衡，因包膜内液循环时间长不能有效地被体循环纠正，渗出到血肿腔的血液中因凝血酶原、血小板、纤维蛋白原消耗过多，纤溶占主导，故不凝，包膜内层围绕血肿处受血肿炎性刺激，继续新生不成熟的毛细血管，继续渗出不凝血，而血肿包膜外层不断纤维化，是血肿逐渐增大的原因[3]。这也为CSDH的冲洗治疗方法提供了理论依据。故手术治愈及防止复发的关键除了将囊内血性液体排空外，还应将陈旧性血块，纤维蛋白降解产物及纤维物质尽可能冲洗干净，同时防止新的损伤。

　　4.2 CSDH的治疗 关于CSDH的冶疗，除血肿壁厚，血肿腔不易闭合者，采取骨瓣开颅手术治疗外，钻孔冲洗引流已被大多数学者认为是治疗CSDH简单、安全、疗效可靠的治疗方法，甚至被认为是标准的治疗方法，我们同意此观点，笔者认为，无论是双孔手术、单孔单腔管引流、单孔双腔管引流、锥颅术、还是现在有学者开展的钻孔负压引流、钻孔神经内镜下冲洗引流术，本质上均属钻孔冲洗引流术范畴。

　　双孔手术优点在于冲洗较为彻底，可有效避免气颅发生，故有学者倾向于此[4]，缺点是损伤相对大一些，操作复杂些。有学者建议锥颅术为首选[5]，优点是操作简单、快速、床旁即可进行。单孔冲洗引流术与双孔引流术相比，其临床效果基本相同[5]，优点是损伤小，方法简单，与锥颅术相比，可避免因盲穿致硬膜外血肿的可能，术中可变换冲洗方向，使冲洗更为彻底。由于CDSH的血肿腔多较大，使用单腔管冲洗引流，术中冲洗时间相对较长，术后几乎100%发生气颅，如积气量大，有可能产生张力性气颅，采用双腔管持续冲洗引流的方法，可通过冲洗液一进一出的流动效应及头位的适当变化将颅内积气完全排出，有效防止气颅的发生，持续的生理盐水冲洗引流可避免小凝血块堵塞引流管，从而保证引流通畅，此外，由于节约了术中反复冲洗血肿腔的时间，从而缩短了手术操作的时间。

　　骨窗开颅术，优点是血肿清除彻底，预后与钻孔冲洗引流无差异，但手术损伤较大，术后有明显颅骨缺失，可能增加患者心理负担。

　　总之，CDSH一旦诊断明确，应尽快手术，治疗的关键是将血肿腔内的血性液体、纤溶物质、纤维蛋白降解产物充分冲洗引流干净，促进脑复张，防止复发、并发症及继发损害，对比几种常见手术方法，钻孔双腔管持续冲洗引流，更具有操作简单、手术时间短、损伤小、冲洗彻底、并发症及继发损害少的特点，更适宜CDSH的治疗。但仍需注意，术中硬脑膜严密止血并悬吊，置管时沿硬膜下轻柔操作，避免损伤蛛网膜及脑组织。

　　【参考文献】

　　[1] 李永奇,王秋生,马休尧,等.微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿[J].齐齐哈尔医学院学报,2004,25(1):3033.

　　[2] 李壮志,刘阿力,刘德孚,等.持续硬膜下积液移行为慢性硬膜下血肿[J].中华神经外科杂志,1997,13(4):234.

　　[3] 朱诚,江基尧.现代颅脑损伤学[M].上海:第二军医大学出版社,1999,1:267270.

　　[4] 王荣,乔振才,徐文俊,等.53例慢性硬膜下血肿的诊治体会[J].创伤外科杂志,2003,5(2):129.

　　[5] 田维东,楚燕飞,于瑞发,等.不同手术方法治疗慢性硬下血肿[J].创伤外科杂志,2004,6(5):372.