颅脑外伤进展性出血损伤的诊断和治疗

　　作者：侯德文，罗雪梅 作者单位：遂宁市中医院，四川 遂宁 629000

　　【摘要】目的：总结和提高颅脑外伤后进展性出血损伤(PHI)的临床诊断和治疗水平。方法：回顾性分析86例PHI患者的临床资料，根据患者入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)，伤后距首次CT检查时间、血肿类型与PHI发生的关系，PHI部位分布情况及治疗，预后等因素分析PHI临床特点。结果：颅脑原发损伤越重，伤后首次CT抢救时间越早，PHI的发生率越高;PHI出血类型中，脑内血肿(ICH)35例占40.7%，硬膜外血肿(EDH)24例，占27.9%，硬膜下血肿(SDH)14例，占16.3%，蛛网膜下腔出血(SAH)13例，占15.1%。结论：对于中、重型颅脑外伤患者，尤其伤后首次CT检查伤后2 h以内者，要在之后的6 h内行CT复查，以便及时发现PHI，早期诊断，早期治疗。

　　【关键词】 颅脑损伤 进展性出血性损伤 动态CT检查

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组86例，男56例，女30例，年龄12岁～78岁，平均年龄(43.2±6.8)岁。致伤原因：车祸伤53例，坠落伤20例，醉酒后跌倒5例，打击伤8例。致伤方式：加速伤26例，减速伤52例，受伤机制不明8例。

　　1.2 入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)与进展性出血性损伤(PHI)发生的关系 患者入院时GCS评分：13分～15分6例，占7.0%;9分12分18例，占21.0%;6分～8分38例，占44.2%;3分～5分24例，占27.8%。

　　1.3 伤后首次CT检查时间与PHI发生的关系 本组病例均在伤后24 h内进行了2次以上的动态CT扫描。伤后2 h内行首次CT检查发现PHI 23例，占26.7%，2.1 h～4.0 h 16例，占18.6%，4.1 h～6.0 h 12例，占14.0%，6.1 h～12 h 15例，占17.4%，12.1 h～24.0 h 20例，占23.3%，其中6 h以内51例，占59.3%。

　　1.4 血肿类型与PHI发生的关系 本组PHI脑内血肿(ICH)33例，占38.4%，蛛网膜下腔出血(SAH)11例，占12.8%，硬膜外血肿(EDH)23例，占26.7%，SDH硬膜下血肿19例，占22.1%，其中25%为多发性。

　　1.5 PHI部位分布情况 本组PHI中33例ICH发生在额颞25例，占75.8%，枕部5例，占15.2%，丘脑及脑室内3例，占9.1%。硬膜外血肿(EDH)23例，均发生在外伤冲击部位，且均有相应部位的颅骨骨折，其中额部7例，占30.4%，颞顶部11例，占47.8%，枕部5例，占21.7%。19例硬膜下血肿(SDH)均发生在额颞部，11例蛛网膜下腔出血(SAH)主要在侧裂池、环池和纵裂池。

　　1.6 治疗方法 针对幕口血肿>30 ml，有不同程度的意识障碍，或幕上血肿20 ml～30 ml，却因脑挫裂伤较重中线移位>5 mm，意识障碍较重的，幕下EDH>10 ml者行手术治疗，手术施行血肿清障术，如脑压高者加行去骨瓣减压术;幕上血肿<30 ml,中线移位<5 mm脑受压不明显者，幕下血肿少于10 ml，第四脑室无明显受压者，对意识清醒或轻度嗜睡，或意识障碍无加重患者，予以保守治疗，密切观察;合并有严重原发性干损伤的极重患者予以保守维持治疗;其他脑损伤及SAH患者为主的患者均予以对症保守治疗。

　　2 结果

　　本组轻型者为7.0%，中度者21.0%，而重型包括特重型者达72.0%;伤后距首次CT检查时间越早，发生PHI的概率就越大，本组病例伤后距首次CT检查在6 h以内者占59.3%，6 h～12 h者占17.4%，12 h以后者仅占23.3%;在PHI与血肿类型的关系上，ICH 33例，占38.4%，SAH 11例，占12.8%，EDH 23例，占26.7%，SDH 19例，占22.1%;ICH与脑挫裂伤关系密切，且多发生在额颞部，而EDH多有颅骨骨折。

　　86例患者出院时痊愈和恢复良好45例，轻残20例，重残10例，死亡11例(其中死于伤势过重8例，死于并发症3例)，病死率12.8%。

　　3 讨论

　　梁玉敏[1]等提出了PHI的定义：经过再次CT扫描或手术证实，于伤后首次CT扫描上所显示的出血病灶的扩大或新出现的出血病灶。这种病灶包括多种类型的外伤性迟发性颅内血肿、脑挫裂伤以及SAH等，PHI可以发生在外伤后颅内任何部位和手术后的其他非手术部位，而手术后手术部位由于止血不彻底造成再出现则不包括在内。PHI的临床意义在于颅脑外伤后患者因继发性脑缺血、出血和脑水肿而导致进行性临床表现加重，可使临床恶化的危险性明显增加，是导致患者残疾和死亡的主要原因。

　　多数学者[2]认为PHI的形成机制与脑外伤后低氧血症、血管调节功能失调、全身性凝血功能障碍等因素有关。其中缺氧在PHI发生中可能起到主要作用。迅速、及时手术清除颅内血肿，彻底解除脑受压，改善脑血液供应，在ICH形成上起重要的作用[3]。头颅CT扫描是诊断颅内血肿的首选措施，对血肿发生部位、体积、脑受压及脑挫伤均能显示，对多发性血肿的快速诊断具有重要意义[4]。

　　PHI的发生率与伤后首次CT检查时间和复查CT的时间有关。过去CT普及率低，对PHI的认识不足，首次CT检查时间普遍较晚，此时颅内出血已经基本定型，变化不大。随着CT检查的普及，对PHI认为增强以及院前急救的发展，多数患者可在伤后较短时间内即作CT扫描。此时大部分患者尤其是重型颅脑损伤患者，其脑损伤仍处于进展阶段。随着时间的推移，再行动态CT检查即出现新的血肿，原血肿体积增大或者出现SAH等。因此，临床上发生率明显增加是可以理解的。近年报道PHI发生率接近50%[5],本组发生率为同期中重型颅脑损伤，比例43.8%。

　　鉴于PHI成因复杂，病情变化迅速，临床上判断困难，早期发现，及时处理将直接影响患者预后。我们分析了临床上比较常用的几项观察指标：入院时GCS越低，PHI的发生率越高。究其原因，GCS越低，相应脑血管以及颅骨等组织损伤越严重，出现颅内进展性和继发性损伤机会就越多。因此对于中重型颅损伤患者，特别是首次CT检查结果与以后病情不相符者，应警惕PHI的发生。伤后距首次CT检查时间是影响PHI发生率的重要因素。因此，有学者主张对于中、重型颅脑损伤，应在6 h内复查CT，最迟不超过12 h。本组的病例也证明首次CT检查越早,PHI的发生率也越高，6 h以内者达59.3%，与Samus等报道首次CT检查在伤后6 h内PHI的发生率在49.4%基本相符。PHI在出血类型上，以ICH为多见。本组PHI中ICH、EDH、SDH、SAH发生率分别为38.4%、26.7%、22.1%、12.8%。ICH与文献报道一致，而SAH发生率偏低与文献报道的比例有差异，可能与CT机分辨率以及诊断标准差异有关。减速伤所致脑裂伤最为多见，相应也更易发生PHI。本组病例中ICH在额叶、眶底和颞叶部位占ICH的75.8%，与脑挫裂伤的多发部位一致，说明此类ICH主要在脑挫裂伤基础上发生。本组EDH在颞顶部居多，其次在额部、枕部较少。本组EDH均合并颅骨骨折，提示颅骨板障出血或伤及骨管内走行血管，骨折片对硬膜血管的损伤等是PHI发生的重要原因，所以合并颅骨骨折更应警惕。

　　从本病的诊断和治疗上我们深切地体会到：CT随访是早期发生PHI的重要影像学诊断方法。伤后早期要积极地进行动态CT检查，伤后12 h内随时复查。对伤势较重，伤后距首次CT检查时间越早者越要警惕，在2 h～6 h内复查。这对及时发现PHI极为重要，有助于及早处理，提高患者治愈率和生活质量，减少病死率和致残率。密切观察病情变化，特别是对意识加深或出现新的神经系统缺失性表现者，应立即复查CT。对血肿在20 ml～30 ml的患者更要注意，同时慎用镇静剂。对已用镇静剂患者，意识判断要做到心中有数。伤后12 h内慎用强脱水剂，以免引起颅内压的突然下降，加重出血。对院前急救时已被使用了强脱水剂的患者，病情可能会有一度呈好转的假象，首次CT检查即使无血肿，评估病情时也要考虑到PHI发生的可能性更大。手术指征可适应放宽，争取主动。对意识障碍加重，偏瘫体征，基底池变形或消失，占位病灶引起中线移位>5 mm者，要积极手术治疗。对幕上血肿20 ml～30 ml，幕下血肿<10 ml的，特别是变化较快的，必要时积极手术。做到上述几点将有助于明显降低PHI病死率和致残率。

　　【参考文献】

　　[1] 梁玉敏，包映辉，江基尧.颅脑外伤后进展性出血性损伤的研究进展[J].中华创伤杂志，2006,22(2)：156158.

　　[2] Oertel M,Kelly DF,McArthur D,et al.progressive hemorrhage afer head trauma:predictors and conseguences of the evolving injury[J].J Newrosurg,2002,96(1):109116.

　　[3] 杨立庄，石铁峰，杨东波，等.颅内多发性血肿的治疗体会[J].中华神经外科疾病研究杂志，2004,3(1)：7778.

　　[4] 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学[M].上海第二军医大学出版社，2004：3435.

　　[5] 梁玉敏，赵明珠.迟发性外伤性颅内血肿的诊治进展[J].中国临床神经外科杂志，2001,6(2)：126128.