微创血肿穿刺治疗高血压性脑出血的临床疗效观察
发表时间：2011-04-02 浏览次数：402次
作者：袁旭光,皮小蓉,陈鹏 作者单位：岳阳市一人民医院,湖南 岳阳 414001
【摘要】目的：观察微创血肿穿刺在治疗高血压性脑出血中的临床效果。方法：以我院2006年2月至2008年3月收治的128例高血压性脑出血病人为研究对象，随机分为微创治疗组(72例)和对照组(56例)，观察两组治疗的临床疗效。结果：治疗14 d及21 d后微创组ESS评分及ADL评分明显高于对照组，两组比较差异有显著性(P<0.05)。结论：微创血肿穿刺是治疗高血压性脑出血的理想方法，可以降低死亡率，提高患者生存质量。
【关键词】 微创 脑出血 治疗
高血压性脑出血是临床常见病和多发病，具有死亡率高、致残率高的特点，治疗方法有外科开颅手术、微创血肿穿刺引流以及保守治疗等，近年来开展的颅内血肿微创穿刺引流是继内科保守治疗与开颅血肿清除术之后的一种新技术，其优越性被越来越多的临床医生所认识，而得以广泛地应用。笔者对我院2006年2月至2008年3月收治的128例高血压性脑出血病人采用不同的方法进行治疗，观察其临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择128例脑出血患者，随机分为微创治疗组(72例)和对照组(56例) 。
1.2 入选标准 临床诊断为脑出血，并经头颅CT证实;发病24 h以内;发病年龄40岁～75岁，性别不限;有高血压病史或发病时血压高并排除其他原因的自发性脑出血;出血量30 ml～60 ml。
1.3 排除标准 合并严重心、肺、肝、肾功能不全或全身严重并发症;其他脑部器质性病变如脑肿瘤;严重精神疾病、痴呆;脑疝或双瞳孔散大濒于死亡;出血量>60 ml。所有128例患者均符合上述标准，两组患者的年龄、性别、出血量、临床神经功能缺损评分、发病时间无统计学意义(P≥0.05)，患者一般资料(见表1)。
1.4 治疗方法 对照组采用常规内科保守治疗：脱水降颅压;控制血压;止血;脑保护药;防止感染;维持水、电解质、酸碱平衡;对症支持治疗。治疗组：治疗组于发病后7 h～24 h采用颅内血肿微创穿刺清除术，根据CT所示脑出血部位，以出血量最多的层面血肿中心为靶点，确定穿刺点，选择长度适宜的YL-1型颅内血肿微创穿刺针，用电钻将穿刺针钻透颅骨，放入钝圆塑料针芯，推至血肿中心拔出钻心，拧上帽盖，接侧管缓慢抽吸，边吸边转动针体。一般第一次清除血肿量的30﹪～50﹪，去除密封盖，插入血肿粉碎器，反复用3 ml～5 ml血肿冲洗液冲洗，等量置换，待冲洗出的液体颜色变淡后，接引流袋引流，术毕回病房行常规治疗，第二天复查头颅CT，根据复查情况每天注入生理盐水2 ml～3 ml(含尿激酶2万U)1次～2次，夹管3 h～4 h后开放引流，血肿清除>80%后拔管。
1.5 疗效评价 采用欧洲卒中评分量表(ESS)进行评分;评定治疗前后日常生活能力(ADL);以ESS增分率来判断疗效。计算方法如下：增分率=(治疗后积分-治疗前积分)÷(100-治疗前积分)×100%，把增分率分四个等级，分级如下：增分率86%～100%为基本治愈，46%～85%为显著进步，16%～45%为进步，<16%为无效。显效率的判断以基本治愈和显著进步作为评定指标。观察时段为治疗第1天～第21天，ESS及ADL在治疗前、治疗后第14天、第21天各评定1次。
1.6 统计方法 计量资料用(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 两组患者治疗前后ESS评分比较 治疗组和对照组在治疗后14 d、21 d ESS评分差异均有显著性(P<0.05)，(见表2)。
表2 两组ESS评分比较(略)
2.2 两组患者治疗前后ADL评分比较 两组治疗后14 d及21 d比较ADL评分差异有统计学意义(见表3)。
表3 两组治疗前后ADL评分比较(略)
2.3 ESS增分率比较 治疗组和对照组经治疗后ESS评分均增加，但治疗组比对照组增分更明显，两组在14 d和21 d比较差异有显著性，两组经治疗后显效率也有明显差异，数据(见表4)。
3 讨论
高血压性脑出血有发病率高、致残率及致死率高的特点，治疗方法有内科保守治疗和手术治疗。内科保守治疗无法去除血肿，直接对脑组织压迫造成明显损害，并且血肿在颅内完全吸收时间长，需1个月～2个月[1]，病灶及周围组织细胞毒性物质如凝血酶的形成和释放，儿茶酚胺、前列腺素等血管活性物质的生成，氧自由基及炎性细胞因子的大量生成而出现继发性的脑损伤，使得损害扩大，病后脑机能恢复差，后遗症重[2]。手术治疗有传统的开颅手术和近几年来发展的微创血肿清除方法。微创颅内血肿清除术不需开颅，局麻下即可进行，具有术前准备时间短、创伤小、脑损害轻、血肿清除快、术后恢复好等优点，大大降低了手术的风险。因此，该方法已被广泛应用于临床。
高血压脑出血的患者，脑内小血管分支破裂后一般在20 min～30 min出血基本自止。Kanno对脑出血患者连续CT观察很少发现6 h后血肿再有增长，说明脑出血患者一般在6 h之内出血完全停止[3]。6 h之后血肿周围脑组织发生水肿并渐加剧，24 h～48 h内水肿达到高峰，血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损伤越严重，致死、致残率就越高[4]。因此，理论上血肿清除应越早越好，早期清除血肿能够解除血肿的占位效应，改善脑灌注，同时能预防脑水肿。但有学者认为，脑出血在发病后3 h内穿刺抽吸血肿很困难，并可引起再出血，不主张超早期抽吸[5]。也有研究表明，延期手术(出血24 h后)血肿周围脑组织已出现海绵样变性、凋亡、坏死等病理改变，脑水肿范围也明显扩大，故术后神经功能恢复较差。因此，在脑出血6 h～24 h内清除血肿，就可迅速解除脑组织压迫，使继发的脑水肿、脑缺氧大大减轻，从而有效地保护神经功能，提高生存质量。
本研究显示，微创治疗组与对照组比较，病死率明显降低，其显效率明显提高，神经功能缺损得到明显改善，患者日常生活活动能力得到极大提高，与对照组相比差异有显著性。说明微创血肿清除术治疗高血压性脑出血具有较大的优越性，且疗效肯定，值得进一步推广。
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