老年人颅内肿瘤术后低钠血症的临床分析

　　作者：何俊德 陈葆 徐振球 作者单位：(广州医学院第一附属医院神经外科，广东 广州 510120)

　　【摘要】目的 探讨老年人颅内肿瘤切除术后低钠血症的常见病因、发病机理、诊断和治疗方法。方法 回顾性分析56例老年患者颅内肿瘤切除术后发生低钠血症的类型、发病机制、临床表现及治疗措施。结果 56例低钠血症患者中，根据临床表现及实验室检查结果分为医源性组24例，脑性盐耗综合征(CSWS)组20例，抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)组8例，尿崩症(DI)组4例;各组临床表现相似但实验室检查不同、给予相应治疗后效果良好。结论 老年颅内肿瘤(非鞍区肿瘤)患者术后早期发生低钠血症最常见病因是医源性的，其次是CSWS、SIADH和尿崩症;医源性的给予调整药物，补充钠盐即可，CSWS患者需要补充钠盐、同时补足血容量;SIADH患者则需要限水治疗;尿崩症患者需用激素替代治疗。

　　【关键词】 低钠血症;脑性盐耗综合征;抗利尿激素分泌不当综合征

　　低钠血症是神经外科病人临床上常见的严重水电解质紊乱之一〔1，2〕,常发生于颅脑损伤、蛛网膜下腔出血病人，也是颅内肿瘤开颅术后常见的并发症之一，如果处理不当，将会加重脑损害，影响预后。目前许多研究者认为，脑性盐耗综合征(cerebral salt wasting syndrome，CSWS)和抗利尿激素分泌不当综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion,SIADH)是引起颅内肿瘤术后病人低钠血症的最主要原因，部分病人可能还并发尿崩症(DI)。在老年颅内肿瘤术后患者中，低钠血症最常见的是医源性，即由于过量脱水或限制钠盐引起的〔3〕。由于CSWS和SIADH这两个综合征临床表现相似容易误诊，而处理原则却不相同甚至相反，故应该引起临床重视。本文就2004年5月至2008年6月老年人肿瘤切除术后发生低钠血症56例临床资料进行分析。

　　1 对象与方法

　　1.1 一般资料 本组颅内肿瘤术后发生低钠血症患者56例，男33例，女23例;年龄60～76岁，平均65岁。其中大脑凸面脑膜瘤23例，蝶骨嵴脑膜瘤5例，额叶肿瘤15例，颞枕叶肿瘤5例，后颅窝肿瘤8例。

　　1.2 方法 所有病例均行开颅肿瘤切除术，并在术前和术后早期检测水电解质情况。围手术期处理：所有患者术前肝肾功能及血电解质检查均正常。手术后常规脱水、抗感染治疗，根据实验室检查结果按个体化方案补充液体和电解质。术后2～3 d进食流质饮食，昏迷者流质胃管鼻饲流质。临床表现：所有出现低钠血症的患者均有不同程度的精神和意识改变，主要表现为厌食、精神萎靡、 嗜睡或烦躁等。28例患者出现为黏膜干燥、口渴、心率增快、血压下降等低血容量表现，其中有4例患者出现尿量增多等DI症状。实验室检查：所有患者分别在手术后第1～5天检测血钠、尿钠、尿量、血浆渗透压、尿渗透压、中心静脉压、红细胞压积和血浆精氨酸加压素(AVP)值。AVP试剂盒由美国DSL公司提供。

　　1.3 诊断标准 CSWS诊断标准〔4〕：(1)血清钠<125 mmol/L;(2) 尿钠>30 mmol/L ，尿量增加而尿比重正常;(3)血浆渗透压低于270 mOsm/L;(4)尿渗透压>血浆渗透压;(5)血容量下降，中心静脉压下降，常<5 cmH2O，红细胞压积上升>50%，尿素氮上升，血浆蛋白浓度上升;(6)限水治疗后病情加重。SIADH诊断标准〔5〕：(1)血钠<125 mmol/L;(2) 尿钠>30 mmol/L;(3)血浆渗透压降低，低于270 mOsm/L;(4)尿渗透压超过血浆渗透压;(5)血容量增加，中心静脉压上升，常>12 cm H2O，红细胞压积降低，<20%;(6)肾功能正常，无甲状腺及肾上腺功能低下表现。DI诊断标准：(1)患者24 h尿量最少为4 150 ml;(2)尿比重<1.006;(3)尿糖、尿蛋白均阴性。

　　2 结果

　　见表1。本组患者中，早期出现轻中度低钠血症24例，多属于医源性，予以调整脱水药物并及时补充钠盐，3～5 d后血钠恢复正常。中重度低钠血症患者多属于CSWS和SIADH两种类型，分别为20例和8例;CSWS患者的治疗原则为补充钠盐及水容量，凡病情允许，高渗盐水以胃肠道补给为主;对SIADH患者限制入水量，降低血容量，轻者限水量在1 000 ml/24 h，严重低钠血症进行缓慢输注高张氯化钠溶液并使用利尿剂，必要时使用肾上腺糖皮质激素治疗。4例DI则先给以小剂量垂体后叶素，直到尿量正常后逐渐减量，低钠血症也逐步得到纠正。

　　表1 几种低钠血症的实验室检查结果(略)

　　3 讨论

　　老年颅内肿瘤术后患者出现低钠血症的原因目前认为有以下四个方面：(1)继发于CSWS;(2)继发于SIADH;(3)医源性病因(即由于术后禁食、限制钠盐的摄取，治疗上应用甘露醇、速尿等药物脱水、降颅压造成低钠血症);(4)继发尿崩症。老年人由于机体自身功能衰退尤其肾脏保钠功能降低，合并肿瘤及慢性消耗性疾病更易发生。本组由医源性引起低钠血症，且一般早期出现，多属于轻中度低钠血症，通过调整药物，静脉补充3%～5%的高渗盐水及口服或胃管鼻饲中加入食盐后都能得到有效治疗。DI最常见于鞍区肿瘤术后，由于垂体后叶和下丘脑发生创伤或手术所致。本组中我们排除鞍区占位患者，也可以说明本研究中并发DI的病例为其他原因导致，发生机制有待进一步研究;给予病人垂体后叶素或弥凝(鞣酸加压素)等治疗后，尿量正常后低钠血症可得到纠正。SIADH是由于内源性抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH)持续性分泌，使水排泄发生障碍，当水摄入过多时可引起低钠血症，多由于颅内肿瘤、颅脑损伤、自发蛛网膜下腔出血等疾病导致ADH的过多分泌;尤其常见于鞍区病变术后，多发生在肿瘤术后3～5 d，临床表现为稀释性低钠血症，没有脱水的征象，肾脏和肾上腺功能正常。因此考虑出现SIADH原因可能是〔6，7〕：(1)老年人身体功能减弱，麻醉手术后引起下丘脑或垂体后叶的机械刺激或缺血性损害;(2)手术后引起的弥漫性中枢神经功能失调，脑干心血管调节中枢对视上核、室旁核的抑制性减弱，从而引起ADH的过度分泌。对于SIADH引起的低钠血症患者治疗，应严格限制入水量，每天补液量不多于1 000 ml,同时根据老年人特点适当给予少量激素或轻度脱水，积极治疗原发病后低钠血症一般能得到纠正。CSWS是一种继发于原发性尿钠排泄增加的血容量耗尽状态，患者主要表现为负钠平衡;常常是由于颅内病变诱发肾性耗盐而引起低钠血症和细胞外液容积减少。颅内肿瘤术后引起CSWS的机制还不十分清楚，推测为神经中枢对肾脏的调节中断和/或调节循环血中利钠因素的中枢机制的紊乱。目前较一致的观点认为CSWS发病机制是：(1) 心房利钠肽、脑利钠肽及C型利钠肽释放增加，竞争性抑制ADH受体并抑制肾素血管紧张素醛固酮系统，抑制肾小管对水、钠的重吸收，导致低血容量性缺钠;(2) 其他因子包括毒毛花甙G复合物、缓激肽、降钙素等的利尿、利钠作用;(3) 颅内病变时，肾交感神经兴奋性的降低导致肾小球滤过率下降，肾素释放减少，肾小管重吸收钠减少从而产生利钠和利尿的作用。对于CSWS引起的低钠血症患者治疗，应该以补钠和补充水容量为主，尽可能肠道内补盐水，可以避免因高渗盐水扩容后产生渗透性利尿，加重水分的丢失，还可以适当使用肾上腺皮质激素。

　　CSWS和SIADH二者的临床表现和实验室指标变化十分相似但治疗方法却不同甚至相反，所以二者的鉴别十分必要。有人根据远端肾小管自由水重吸收量来鉴别SIADH与CSWS，但临床应用不易推广。而它们最本质的区别在于有效循环血量(SIADH是由于ADH分泌过多，肾脏重吸收水增多，有效循环血量增加，而CSWS是由于肾脏丢失盐过多，有效循环血量减少);因此关于有效循环血量的实验室检查有助于两者鉴别。这些检查包括红细胞容积、白蛋白浓度、心房利尿钠肽、血浆尿素氮浓度及中心静脉压的高低等〔8〕。另外，根据SIADH主要是由血浆AVP也叫ADH分泌过度所致，因此，直接测定血浆中的AVP水平作为诊断SIADH的依据。但由于血浆AVP水平升高与手术应激、颅内压增高、使用药物(抗精神病药，吗啡，抗癫痫药)、疼痛和/或术中失血有关;也有观点认为，在SIADH时可能存在血管实际容量的扩张，而导致AVP水平不正常升高;另外，在部分CSWS患者后期也有AVP升高现象。因此，不宜单独以AVP值作唯一参考。

　　在本研究中，老年颅内肿瘤(非鞍区肿瘤)患者，术后低钠血症最常见为医源性引起，其次是CSWS，有时并发DI发生，SIADH及单独DI较少发生，而且可能仅仅是对手术应激的反应。笔者认为，老年颅内肿瘤患者由于全身各系统、器官均有不同程度功能减退及老化，代偿能力差;术前往往伴有高血压、冠心病、糖尿病等疾病，术后应用甘露醇、速尿时间较长或术中补充水分多;术后容易导致水电解质紊乱如低钠血症的发生，因此术后根据病情变化早期监测水电解质是否紊乱十分必要。老年患者颅内肿瘤术后早期出现低钠血症以医源性多见，且一般程度较轻，通过调整药物，补充钠盐后容易纠正;中后期则常见病因是CSWS及SIADH，二者要通过实验室检查如测定中心静脉压、血浆渗透压、红细胞压积、尿钠等再结合临床表现可以准确而且较为简便的进行鉴别;必要时可采用放射免疫法测定AVP以鉴别。CSWS患者需要补充钠盐、同时补足血容量;SIADH患者则需要限水治疗;DI患者需用激素替代治疗。

　　【参考文献】

　　1 Adrogue HJ,Madias NE.Hyponatremia〔J〕.N Engl J Med,2000;342:15819.

　　2 Harrigan MR.Cerebral salt wasting syndrome〔J〕.Crit Care Clin,2001;17：12538.

　　3 Chung HM，Kluge R，Schrier RW，et al.Postoperative hyponatremia：a prospective study〔J〕.Arch Intern Med，1986;146:3336.

　　4 Brouh Y，Paut O，Tsimaratos M,et al.Postoperative hyponatremia in children：pathophysiology,diagnosis and treatment〔J〕.Ann Fr Anesth Reanim，2004;23(1):3949.

　　5 Ellison DH，Berl T.Clinical practice.The syndrome of inappropriate antidiuresis〔J〕.N Engl J Med,2007;356(20):206472.

　　6 Hayashi K,Wakino S.Syndrome of inappropriate secretion of ADH (SIADH)〔J〕.Nippon Rinsho,2005;63(Suppl 3):5069.

　　7 Oh MS，Carroll HJ.Cerebral salt wasting syndrome：we need better proof of its existence〔J〕.Nephron，1999;82:1104.

　　8 Palmer BF.Hyponatremia in patients with central nervous system disease:SIADH versus CSW〔J〕.Tends Endocrinol Metab,2003;14:1827.