老年人岛叶区低级别胶质瘤的显微外科治疗

　　作者：韩学哲 张显峰 许海洋 徐保峰 王修哲 赵刚 作者单位：(吉林大学第一医院神经外科，吉林 长春 130021)

　　【摘要】 目的 探讨经外侧裂入路显微外科治疗老年人岛叶区低级别胶质瘤的方法和效果。方法 回顾分析我院2002年3月至2008年3月经外侧裂入路显微外科手术治疗老年人岛叶区低级别胶质瘤9例手术及随访资料。结果 肿瘤全切除7例，次全切除2例，无手术死亡。术后偏瘫1例、失语1例，均在1个月内完全恢复正常。早期复查头颅MRI，未见明显肿瘤残留;近期复查头颅MRI未发现肿瘤复发征象。结论 经外侧裂入路显微外科手术技术是治疗老年人岛叶区低级别胶质瘤的有效手段。

　　【关键词】 岛叶区;胶质瘤;显微外科手术;老年人

　　岛叶区低级别胶质瘤是原发于岛叶、并可能累及邻近的额颞叶及深部基底节区的一类胶质瘤。由于其位置相对较深，部位隐蔽，临床症状轻微，一般发现时体积已较大，且肿瘤生长中易包绕侧裂区血管、并侵及邻近重要神经结构，故手术难度较大，并发症较多。老年人岛叶低级别胶质瘤与其他年龄组相比其发病率低，常合并多脏器功能减退，手术风险大。我科从2002年3月开展显微外科手术到2008年3月采用经外侧裂入路切除老年人岛叶区低级别胶质瘤9例。

　　1 临床资料

　　1.1 病例选择 选择采用经外侧裂入路显微手术切除老年人岛叶区低级别胶质瘤9例。男5例，女4例;年龄60～72岁，平均64.9岁;病程10 w～42个月，平均5.8个月。伴高血压5例，冠心病2例，糖尿病1例。全部病例均经CT 或MRI检查后方发现肿瘤。术前未行放、化疗。

　　1.2 临床表现 多数患者以癫痫发作为首发症状，其中大发作3例、局部发作4例;伴高颅压表现5例，肢体乏力4例，记忆力减退、性格改变3例。均为右利手。

　　1.3 影像学检查 CT检查示低密度灶7例，混杂密度灶2例，伴钙化1例，对应的MRI示长T1长T2信号或混杂信号，周围水肿带不明显，增强扫描仅1例部分强化(1/9)。

　　1.4 肿瘤大小 依影像学资料测量大小，肿瘤直径2.5～6.5 cm，平均3.7 cm;瘤体仅局限于岛叶内6例，侵及额颞叶2例，累及基底节区1例;病变位于左侧5例，右侧4例。

　　1.5 手术方法 采用气管插管全麻下翼点或扩大翼点入路，于显微镜下锐性分离侧裂池蛛网膜由浅渐深，放出脑脊液减压，注意保护侧裂血管。侧裂池松解范围上后方可达缘上回处，下方到颞极前方，待额、颞叶自然分开后，充分显露岛叶区肿瘤。暴露肿瘤后找寻大脑中动脉(MCA)及其分支与肿瘤的毗邻关系，然后行瘤内分块切除;待瘤内减压满意后，继续游离肿瘤深部，直至全切。肿瘤切除后用罂粟碱棉片湿敷在MCA及其分支上，以防术后脑血管痉挛。术后常规应用抗癫痫药物，并酌情使用改善微循环及扩血管药物。

　　1.6 术后病理 星形细胞瘤I级7例，星形细胞瘤Ⅱ级2例。

　　1.7 结果 在全部9例患者中，全切除7例，次全切除2例;无死亡，术后偏瘫1例、失语1例，均在术后1个月内完全恢复正常;早期复查头颅MRI未见明显肿瘤残留。随访6～36个月，平均24个月，无明显神经功能障碍。近期复查头颅MRI未见复发。

　　2 讨论

　　岛叶发生学上属于新皮层和古皮层之间结构，位于外侧裂的深部，被额、顶叶和颞叶所覆盖，与内囊、基底节、丘脑、MCA及其分支关系密切，与人体记忆、自主神经功能活动有关。文献报道，原发岛叶区肿瘤几乎均为胶质瘤，以低级别胶质瘤多见〔1〕。岛叶低级别胶质瘤一般质地较软，血运不丰富，边界较清楚。Yasagil等(1992)首次提出利用外侧裂显露岛叶区肿瘤，并成功切除肿瘤〔1〕。该入路依据肿瘤的大小及生长方向，通常采用翼点或扩大翼点入路。术中骨瓣形成后，要磨除蝶骨嵴，尽可能接近前床突，以尽量增大手术操作间隙。如间隙仍较小还可打开颈动脉池，放出脑脊液，进一步降低脑压。当肿瘤位于主侧优势半球时，为增加显露对岛盖部的过度牵拉易损伤邻近语言中枢和中央前回运动区，从而造成术后失语与肢体活动障碍〔2〕。当外侧裂充分开放后，即可满意显露下方的肿瘤或其表面覆盖的薄层岛叶组织。一般肿瘤内侧边界是广泛的胶质增生，易与正常组织分辨，沿着胶质增生带分离，一般不会伤及正常结构。手术可先沿环岛沟部分游离肿瘤周边，然后分块切除瘤内部分。待肿瘤体积明显缩小后，再进一步游离肿瘤内侧深面，并争取镜下全切肿瘤。在分块切除肿瘤时对瘤内的稍大血管都要仔细分离，确认是肿瘤供应血管后再切断，在未充分确认前，切勿草率离断肿瘤周边任何可疑血管。当肿瘤与重要血管黏连紧密或与基底节区分界不清时，勿盲目切除以免造成副损伤，可姑息保留部分残瘤待术后放化疗。经临床实践，岛叶区胶质瘤切除过程中的难点之一是如何妥善保护MCA及其分支，这是直接影响预后的关键因素〔2〕。MCA的分支是脑岛叶肿瘤的主要供支，对于供应肿瘤的穿支血管应电凝切断，以阻断肿瘤血供，减少出血，保持手术视野清晰。若不及时切断这些穿支血管容易增加术后MCA痉挛的可能性，引起术后神经功能障碍〔3〕。肿瘤切除后用罂粟碱棉片湿敷在MCA及其分支上，以防术后脑血管痉挛。术后常规应用抗癫痫药物，并酌情使用改善微循环及扩血管药物。

　　显微技术的发展使得手术变得更为安全，高龄已不再是手术的禁忌因素〔4〕。老年患者不仅存在脏器功能的生理性减退，且常合并高血压、冠心病、糖尿病等多种慢性疾病，手术风险较大，故治疗上应综合患者的全身情况慎重考虑。老年人因脑萎缩等原因造成颅内代偿空间相对增大，因此老年人胶质瘤的临床表现不典型，颅高压症状往往也不明显，就诊时病程较长，肿瘤体积较大，增加了手术难度。术前应全面评估患者重要脏器功能及营养状况，注意改善患者的一般情况，纠正贫血、低蛋白血症，控制血压和血糖，加强营养支持，改善心肺功能;由于老年患者反应及应激能力低下，术后应常规ICU监护，注意保护和改善重要脏器功能，掌握血糖、血压、尿量及尿渗透压的动态变化，及时纠正酸、碱和水、电解质代谢紊乱，减少术后并发症，提高手术的疗效和安全性。正确、及时的术前、术后处理对提高患者治疗效果，减少并发症，提高患者生存质量尤为重要。对于老年患者，手术治疗的主要目的为消除占位效应，改善症状，提高生活质量，故不必一味强求全切肿瘤。至于残存肿瘤可行术后放化疗。

　　通过对本组病例资料分析可以看出，经外侧裂入路显微手术方式能够有效显露脑岛叶区病变，并具有手术路径短，对脑组织牵拉程度小及术后并发症少的优点，是切除老年人岛叶区低级别胶质瘤的有效术式。术中全切患者可获得良好的生活质量和长期存活，手术治疗仍然是老年人岛叶胶质瘤最主要、最佳的治疗手段。随着显微外科技术的不断进步，以及神经导航技术、术中开放磁共振技术等新型术中辅助设备的广泛应用，未来老年人岛叶区低级别胶质瘤手术效果将会更加令人满意。

　　【参考文献】

　　1 Yasagil MG，Krisht AF，Ture U,et al.Microsurgery of insular gliomas part IV.Surgical Treatment and Outcome〔J〕.Contemporary Neuro surgery，2002;24:18.

　　2 张显峰，徐保峰，朱战鹏，等.岛叶区胶质瘤显微外科治疗的效果评价〔J〕.吉林大学学报(医学版)，2007;33(4)：76062.

　　3 Ture U，Yasagil MC，ALMefly O,et al.Arteries of the insula〔J〕.J Neurosurg，2000;92:67687.

　　4 Buhl R，Hasan A，Behnke A,et al.Results in the operative treatment of elderly patients with intracranial meningioma〔J〕.Neurosurg Rev，2000;23：259.