腰穿置管引流治疗老年患者术后脑脊液皮漏58例
发表时间：2011-03-25 浏览次数：403次
作者：秦治刚 杨小玉 赵丛海 于伟东 刘乃杰 作者单位：(吉林大学中日联谊医院，吉林 长春 130033)
【关键词】 腰穿;脑脊液;皮漏
部分老年患者在后颅窝及脊髓术后出现脑脊液切口漏、皮下积液、切口假性愈合等并发症〔1〕，处理起来较复杂，一些病人甚至需再次手术处理，不但增加了患者的痛苦，也增加了相应的住院费用。本院自2006年起应用腰穿置管持续引流的方法治疗这类并发症，效果良好。
1 临床资料
1.1 对象
本组患者58例，男37例，女21例，年龄60～78岁，平均68岁;其中后颅窝术后脑脊液漏33例，椎管内肿瘤术后脑脊液漏25例。
1.2 一般治疗
皮下积液给予穿刺抽吸，并加压包扎。切口愈合不良者给予清创并视情况再次缝合，常规应用抗生素的同时，给予切口远红外线理疗，局部按摩，避免局部受压。
1.3 腰穿置管持续引流
本组病例全部于病房内局麻下完成操作，采用美敦力硬膜外麻醉包常规腰穿植入，导管方向指向头侧，进入蛛网膜下腔长度约3～5 cm，以便调整。沿脊柱方向固定引流导管，外接引流袋，其高度一般高于腰椎平面10～20 cm，引流量200～300 ml/d(儿童<100 ml/d)。根据患者症状变化，引流时间3～36 d，平均引流时间为16 d。其后视引流量及病情调整引流管的高度。当脑脊液漏停止，皮肤表面愈合，体温正常，引流液体颜色、性状恢复正常后可拔除引流管。
1.4 结果
本组病例除2例因严重颅内感染死亡外，其他56例均愈合良好，脑脊液切口漏停止。2 w内拔除引流管的35例，2 w～1个月拔除引流管的11例，>1个月的10例。5例形成皮下窦道，迁延不愈，再次切开缝合后愈合，其中2例取出植入材料后愈合。以1个月内拔管为治疗有效时间，有效率为79.3%。
2 讨 论
脑脊液皮漏是后颅凹及脊髓手术后经常面对的一个棘手问题，切口无法愈合，脑脊液及切口分泌物持续渗出，慢性炎症反复迁延，患者持续长时间发热，逆行致颅内感染甚至导致患者死亡，分析其可能原因有以下几点〔2～4〕：(1)术中手术时间较长，血脑屏障保护作用受到破坏;(2)硬膜缝合不够严密，脑脊液外漏，切口周围组织长期浸泡于潮湿环境中;(3)枕背部皮肤粗糙，质韧，局部血液循环较差;(4)部分脊髓内恶性肿瘤病人为了达到术后减压的目的，术中未缝合硬膜或应用人工硬膜扩大缝合;(5)局部残留的血液及漏出的脑脊液为细菌生长提供良好的培养基;(6)本组病例患者年龄偏高，机体营养状态、抗感染及切口愈合能力均较差。
既往采用间断腰穿放出脑脊液的方法解决这一问题，但反复腰穿增加病人痛苦，且脑脊液的放出只能是短时间少量放液，治疗效果缓慢，时间长，病人花费高，易产生抵触治疗情绪。采用腰穿置管有效缓解了这一问题，脑脊液于远离切口处持续缓慢引流，一方面减少了切口周围脑脊液的浸泡，促进了切口的愈合;另一方面加快了术后蛛网膜下腔残血及坏死物质的廓清，减轻患者头痛，并可降低脑积水的发生〔5～6〕。本组病例中56例患者腰穿置管引流后1 w内体温均恢复正常，近80%的病例切口在1个月内完全愈合，5例形成窦道，1个月后给予再次切开缝合后愈合。本组病例患者年龄偏高，其中约40%的患者无法在2 w内拔管完成治疗，笔者认为这类患者在积极抗生素治疗的前提下，适当延长引流时间可以加快感染脑脊液的廓清，有利于切口愈合，不应急于拔除置管。
在临床工作中，笔者体会到脑脊液切口瘘与围术期治疗密切相关，特别是老年患者常合并多种慢性系统性疾病，术前患者营养状态较差，病情允许的情况下，应积极给予纠正再行手术治疗，术中应尽可能减少对局部软组织损伤，严格按中线钝性分离肌肉〔7〕，充分止血的前提下减少不必要的双极电凝的使用。硬脊膜应严密缝合，尽量避免使用人工材料，必要时可行局部皮下筋膜替代。本例中共有6例患者使用人工硬膜，4例愈合时间明显延长，2例患者被迫手术取出植入材料，考虑可能与脊髓表面滋养血管没有大脑皮层表面丰富，人工材料与局部组织融合差有关。术后应早期开展切口理疗，保持切口干爽，隔日换药，发现切口渗漏及时更换敷料，渗出较多时应尽早腰穿置管持续引流脑脊液〔8〕。植入导管过程要严格无菌操作，由经验较为丰富的医生操作，尽可能一次成功，避免多次、反复穿刺。注意调整引流袋的高度，观察引流脑脊液颜色，定期化验，一旦出现感染情况，可适当放低引流袋，加快感染脑脊液廓清;同时静脉应用可透过血脑屏障的抗生素。严格无菌条件下，可行椎管内注入抗生素，每日引流量一般不超过300 ml，避免引流过快、过多导致低颅压，甚至颅内血肿等并发症。本组病例中2例患者由于引流过快出现枕大孔疝前期症状，头低位吊高引流管的同时给予脑室额角外引流及脱水治疗后缓解。每2 h观察引流袋1次，发现引流管堵塞及时查找原因，必要时更换间隙重新置管。部分患者有腰背部疼痛及神经根刺激症状，将引流管退出1～2 cm多可缓解，拔管后疼痛消失。拔除引流管前应逐渐吊高引流管，进而夹闭引流管并充分观察48 h，复查头部CT未见明显脑积水表现，局部超声扫描未见皮下积液，患者无自述明显头痛、头晕方可拔除，必要时拔管后可行间断腰穿数次。死亡的2例患者年龄均>75岁，且合并有糖尿病，因严重的颅内逆行感染无法控制导致死亡。
腰穿置管持续引流是一种有效的治疗术后脑脊液漏的方法，特别是针对老年患者具有操作简单、便于护理、减轻患者痛苦、降低住院费用，并发症少的优点。
【参考文献】
1 王忠诚.神经外科学〔M〕.武汉：湖北科学技术出版社,1997:22.
2 周 伟,栗超越,张建国.腰穿置管持续引流在治疗后颅窝术后并发症中的应用〔J〕.实用诊断与治疗杂志,2006;20(4):2956.
3 黄 琦,蒋晓星.腰大池穿刺持续引流的临床应用及现状〔J〕.中国微侵袭神经外科杂志，2003;8(12)：5713.
4 张阳德,向 忠,彭 健.硬脊膜损伤分度及预防脑脊液漏的临床研究〔J〕.中国现代医学杂志,2007;6(11):13491.
5 郭 辉,李建华,常祥平，等.腰穿置管持续引流治疗术后颅内感染〔J〕.中华医院感染学杂志,2005;15(9):10634.
6 于滨生,郑召民,庄新明，等.脊柱手术后脑脊液漏的治疗〔J〕.中国脊柱脊髓杂志,2009;19(2)：1136.
7 孙继飞,刘振利,刘晓伟，等.脊柱手术后脑脊液漏的治疗〔J〕.中国医疗前沿,2007;18(2):8081.
8 黄建荣,黄纯真.早期腰大池持续外引流治疗脑脊液漏36例体会〔J〕.中国医师进修杂志,2006;7(29):601.
