微创穿刺血肿清除术治疗重型高血压小脑出血的临床分析

　　作者：姚志刚 孙晓立 张建辉 贾蔚娴 作者单位：050011 河北省石家庄市第三医院神经外科

　　【摘要】 目的 通过对高血压小脑出血微创穿刺手术治疗效果的评价，提高对微创手术的认识。方法 对高血压小脑出血12例微创手术经过及治疗效果进行回顾性分析总结。结果 本组12例患者中8例于术后3 d内血肿被清除，3例于术后5 d血肿被清除，另1例因再出血，家属放弃治疗而死亡。8例患者于术后1周内清醒，其中1例并发颅内感染于清醒后再度昏迷，最终死于颅内感染;3例呼吸功能障碍的患者中有2例术后24h内呼吸节律恢复正常。对存活者于术后3个月随访，按日常生活能力分级为：Ⅰ级1例;Ⅱ级3例;Ⅲ级4例;Ⅳ～Ⅵ级2例，其中Ⅵ级1例。结论 微创手术创伤小，操作简单，拓宽了手术适应证，明显提高了治愈率，是一种治疗高血压小脑出血疗效可靠的手术方法。

　　【关键词】 高血压;脑出血;微创;手术

　　Clinical analysis of removal of severe hypertensive intracerebellar hemorrhage by minimally invasive surgery YAO Zhigang, SUN Xiaoli, ZHANG Jianhui, et al. Department of Neurosurgery, the Third Hospital of Shijiazhuang, Shijiazhuang 050011

　　【Abstract】 Objective To evaluate the therapeutic effect of minimally invasive operation on severe hypertensive intracerebellar hemorrhage, and enhance the knowledge for minimally invasive operation.Methods The process and therapeutic effect of 12 patients with severe hypertensive intracerebellar hemorrhage were retrospectively analyzed.Results Hemorrhage was eliminated 3 days after treatment in 8 of 12 patients, and 5 days after treatment in 3 of 12 patients, while 1 patient soon died from rehemorrhage because of giving up treatment by the patient's family members. 8 of 12 patients were conscious a week after treatment, but a patient became comatose again because of intracranial infection, and died from intracranial infection. 2 of 3 patients with respiratory failure recovered normal 24 hours after treatment. The survivals were followed up for 3 months after operation, and they were divided into 1 patient with GradeⅠ, 3 patients with Grade Ⅱ, 4 patients with Grade Ⅲ and 2 patients with Grade Ⅳ～Ⅵ(including 1 patient with Grade Ⅵ) according to their ability of daily life(ADL).Conclusion In view of minimal hurt and simple operation, minimally invasive surgery can widen surgical indication, increase obviously cure rate, and which is a reliable technique for treating severe hypertensive intracerebellar hemorrhage.

　　【Key words】 hypertension; intracerebellar hemorrhage; minimally invasion; operation

　　高血压小脑出血占脑出血总量的10%左右[1]，病情凶险，并发症多，病死率高，一般采用后颅窝开颅术。但由于手术准备时间较长，须在全身麻醉下操作，脑组织损伤重，且有时由于患者体质等原因无法耐受手术。2003～2005年我科应用微创穿刺血肿清除术治疗重型高血压小脑出血12例，效果满意，总结分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组12例，其中男7例，女5例;年龄49～82岁。既往均有高血压病史。有糖尿病史7例。手术时间：发病6～24 h者8例;24～48 h者3例;>48 h者1例。症状和体征：均以突然眩晕、头痛、呕吐为首发症状，并伴有不同程度的意识障碍，其中嗜睡2例，浅昏迷6例，中、深昏迷4例;双眼水平性眼球震颤6例;双侧瞳孔缩小4例，双侧瞳孔不等大2例;出现锥体束征5例;呼吸不规则或停止3例。

　　1.2 CT检查 本组血肿位于小脑左半球6例，右半球4例，蚓部2例;其中破入四脑室者8例，脑积水4例。出血量15～30 ml者8例，>30 ml者4例。

　　1.3 手术方法 术前血压均稳定在正常偏高水平。患者取病灶侧在上的侧卧位，颈部尽量前屈。在患者头皮上标出眶耳线及与其平行的血肿最大层面、正中矢状线和横窦的体表投影线(枕外隆凸与乳突根部连线)。选枕外隆凸与乳突根部连线中外1/3交界点与血肿最大层面的垂直交叉点为穿刺点。同时在CT片的血肿最大层面测量头皮穿刺点到血肿中心的距离作为选择穿刺针长度的依据，一般为4～4.5 cm。进针方向朝向四脑室，具体角度及进针深度依头颅CT所示血肿部位而定。穿刺成功后，退出导针，用5 ml的注射器抽吸血肿腔，缓慢吸除血肿腔内液化的血肿及血凝块，首次抽出血肿量占总血肿量的1/3至1/2即可。其中1例吸除的血肿量小于10%，及时复查头颅CT，明确并予以纠正穿刺针的位置。对4例小脑出血伴梗阻性脑积水患者，均先行一侧侧脑室微创穿刺外引流术(经额角)。穿刺4～6 h后，用粉碎针在血肿腔内注入含尿激酶1～2万U的生理盐水3 ml液化血肿，保留0.5～1 h后放开引流或与侧脑室引流管 2 h交替开放引流。每日血肿腔及侧脑室交替注入尿激酶2～3次，时间一般3～6 d。对合并脑室积血者于术后第2天行腰穿，每次放脑脊液10～20 ml，根据脑脊液颜色决定腰穿次数。拔出指征：CT显示血肿高密度影基本消失或完全消失，即可作为小脑穿刺针拔出指征。如脑室内高密度影消失，试闭管24 h，头颅CT检查证实各脑室无扩大，亦无颅内压增高临床表现，即可拔出脑室穿刺针。

　　2 结果

　　本组12例中术后3 d内血肿清除8例，术后5 d血肿被清除3例，另1例因再出血，家属放弃治疗死亡。于术后1周内清醒8例，其中并发颅内感染清醒后再度昏迷1例，最终死于颅内感染;呼吸功能障碍的3例中有2例术后24 h内呼吸节律恢复正常。对存活者于术后3个月随访，按日常生活能力分级为：Ⅰ级(恢复正常)1例;Ⅱ级(生活自理)3例;Ⅲ级(需人帮助)4例;Ⅳ～Ⅵ级2例，其中Ⅵ级(死亡)1例。

　　3 讨论

　　3.1 微创手术的优越性 高血压小脑出血的病死率及致残率均很高，特别在血肿影响到脑干，累及脑脊液循环，引起急性梗阻性脑积水或出血量较大，直接形成枕骨大孔疝时，导致患者死亡。由此可见对高血压小脑出血采取积极治疗措施的重要意义。目前，多认为小脑出血≥10 ml，血肿直径>3 cm，伴有或不伴有脑干受损表现和阻塞性脑积水，即有手术指征。本组患者出血量均>15 ml，有不同程度意识障碍，3例已出现中枢性呼吸节律紊乱，属重型。因此，对该组患者选择手术治疗刻不容缓。传统的外科开颅手术因术前准备时间长，操作较复杂，易贻误治疗。而颅内血肿微创清除术可以快速准确的通过血肿腔引流尽早解除血肿对周围脑组织的压迫，打破出血后一系列继发性改变所致的恶性循环，以提高治愈率和生存质量;还可通过及时准确的侧脑室外引流，解决脑脊液循环障碍的问题。

　　与传统开颅手术方法相比，微创穿刺血肿清除术突出的优点主要表现在：(1)操作简便，局麻下手术，术前准备及手术时间短，在20 min内即可完成手术，为抢救患者，特别是对出现急性梗阻性脑积水，枕骨大孔疝的患者赢得了宝贵的抢救时间。(2)手术创伤小，不需用全麻手术，对患者全身状况影响小，适用于全身状况不佳及高龄患者。本组8例患者属于这种情况。(3)所需设备少，不用特殊监护及血源，费用低，无颅骨缺损，住院时间相对较短，减轻了患者和家属的精神及经济负担。(4)对脑组织损伤轻，术后并发病相对较少，有利于患者恢复。

　　大量小脑出血患者继发脑室积血极为常见，本组占67%。脑室内积血阻塞脑室系统引起梗阻性脑积水，可使病情迅速恶化。单纯侧脑室外引流清除积血过慢，而且对三、四脑室积血很少有直接作用，尽早清除三、四脑室积血是影响治疗和预后的关键[2]。腰穿脑脊液净化可促进脑脊液循环，加快清除三、四脑室及中脑导水管积血，使全脑室系统早期通畅。因腰穿前已行侧脑室及小脑血肿引流，高颅压已解除，不致引起脑疝[3]。本组有脑室积血者8例，经脑脊液净化无1例发生梗阻性脑积水。微创脑室、血肿引流加脑脊液净化治疗小脑出血伴脑室积血快捷有效，定位法简单，易于掌握，值得临床应用。

　　3.2 穿刺点的选择 我们采用枕外隆凸与乳突根部连线(此线相当于横窦的颅外标志)中外1/3交界点，做与血肿最大层面的交叉点为穿刺点，术前标记枕外隆凸与乳突根部连线，针尖方向朝向四脑室，具体角度及进针深度依头颅CT所示血肿部位而定。因该处颅骨相对较平，进针方向易掌握，术前已标记横窦体表位置[4]，不致损伤横窦，穿刺针的长度术前已测量选定，不会因为穿刺过深造成脑干损害的危险。我们用该方法手术12例，均获成功。该法优点在于：(1)方法简单易掌握;(2)穿刺方向易固定;(3)体表标志清晰，不致引起重要组织损伤;(4)针尖方向朝向四脑室，负压抽吸时利于四脑室积血经血肿腔及穿刺针而排出体外，对血肿和脑室均起到引流作用[3]。

　　3.3 注意事项 (1)对于具有手术适应证的患者，应及时与患者家属沟通，告知患者病情的严重性，并备皮，随时准备手术。本组患者有6例属于体质较差不宜行开颅手术，而家属强烈要求行穿刺手术治疗的情况。(2)由于后颅窝位置深，枕骨外有很厚的颈部肌肉，且颅底坡度很大，血肿穿刺无法与颅骨垂直进行，穿刺针不易固定，针尖易滑向枕骨大孔，穿刺时可用左手大拇指夹一纱布固定穿刺针。(3)应注意颅内压的稳定：①小脑血肿开始往往不能抽出多量血肿，一般抽出血肿 35%～50%，避免颅压降得太低，引起再出血或其他部位出血;②不要向血肿腔内注入冲洗液太多，注药后闭管时间亦不应太长，以免颅内压过度升高，诱发枕骨大孔疝;③避免反复冲洗振荡，造成脑干损伤，一般经2～3次向血肿内注入血肿液化剂开放引流后，多能将血肿清除;④由于穿刺针位于枕部，患者不能平卧，易引起烦躁，应根据复查CT的情况及时拔针，并不要求血肿全部清除。只要血肿对四脑室和脑干的压迫基本解除，占位效应不明显，即可拔出血肿穿刺针。但要注意保留脑室引流，待脑室内出血基本清除，特别是三、四脑室通畅后，再考虑拔除脑室引流针，必要时进行腰穿，促进脑室通畅[5]。(4)对出血量大的患者，当穿刺抽吸引流效果不理想时，应及时行开颅手术。

　　【参考文献】

　　1 胡长林，吕涌涛，李志超主编.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南.第1版.北京：中国协和医科大学出版社，2003.129.

　　2 王玉祥，唐桂花，叶斌. 双侧侧脑室外引流及脑脊液净化治疗全脑室铸型出血12例报道.中华神经科杂志，1999，32：269271.

　　3 陈冬霞，尤群生.微创治疗重型小脑出血10例报告.中风与神经疾病杂志，2004，21：263264.

　　4 杨树源主编. 实用神经外科手术技巧.第1版.天津：天津科技出版社，2002.3.

　　5 吕涌涛，方奕，孙良伟.微创清除术治疗小脑出血的定位方法与注意事项.中国急救医学，2003，23：744745.