双额叶脑挫裂伤临床诊治分析

　　作者：石祥飞 何培武 高 山 作者单位：江苏邳州市人民医院 邳州 221300

　　【摘要】 目的 总结双额叶脑挫裂伤救治体会和经验教训，探讨双额叶脑挫裂伤合理的治疗方法及手术指征。方法 对我科2004—2008年来48例双额叶脑挫裂伤的临床资料进行回顾性分析。结果 按照GOS评分标准：良好26例，中残8例，重残3例，植物生存2例，死亡6例，自动出院3例。结论 对双额叶脑挫裂伤患者要高度重视，要严密观察神志瞳孔情况，动态头颅CT复查，脱水剂不可过快过早减量停用，正确掌握手术适应证，早期积极主动手术能够提高抢救成功率，降低病死率。

　　【关键词】 双额叶脑挫裂伤;治疗;手术指征

　　双额叶脑挫裂伤是颅脑损伤中常见的一种损伤，多是对冲伤，由于额叶所处的位置特殊，为脑部的哑区，所以临床上易造成假象而形成病情发展似缓而急的特点[1]，常造成病情突然恶化来不急抢救而导致非常严重的后果，治疗上一直较难把握，手术治疗或保守治疗指征尚无统一标准[2]。我科4年来收治48例双额叶脑挫裂伤采用不同的方法治疗，现回顾如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 男37例，女11例;年龄16～76岁。车祸伤36例，跌落伤10例，打击伤2例。致伤部位：枕部30例，额部18例。伤后至入院1～72h，平均3h左右。均经头颅CT检查证实双额叶不规则低密度水肿区，内有片状高密度出血灶或脑内血肿。其中硬膜外血肿10例，硬膜下血肿12例，颅骨骨折32例。中线结构明显移位7例，无明显移位28例，轻度移位13例。

　　1.2 临床表现 按照GCS评分标准，入院时GCS13～15分27例，9～12分9例，5～8分8例，3～5分4例。单侧瞳孔散大7例，双侧瞳孔散大4例，伴有烦躁不安15例。

　　1.3 治疗方法 (1)本组共有18例行非手术治疗。按照传统脑挫裂伤治疗常规[3]，予以脱水降颅压、吸氧保持呼吸道通畅、维持水电解质平衡、钙离子拮抗剂、严密观察神志瞳孔及头颅CT动态检查等。(2)手术治疗32例。其中有10例是病情恶化或症状明显而中转手术治疗，均行开颅清除血肿、脑挫裂伤灶及去骨瓣减压甚至内减压。

　　1.4 结果 按照GOS评分标准，恢复良好26例，中残8例，重残3例，植物生存2例，死亡6例，自动出院3例。其中2例中：1例保守到第8天，1例到15d时突然双侧瞳孔散大而急转手术，1例死亡，1例植物生存。

　　2 讨论

　　双额叶脑挫裂伤由于其临床经过具有病情急骤恶化而预后差的特点，它容易发生脑疝，而一旦发生脑疝则预后较差。故其与其他传统颅内血肿，脑挫裂伤的诊治有较大的不同，尤其是它的手术时机较难以把握，根据损伤程度不同，有的部分患者可以保守成功，但有些早期选择非手术治疗的病人在保守过程中因病情加剧而手术，有的文献报道在伤后3～7d而中转手术，预后多较差，病死率高，故能够在早期(伤后24h内)明确手术指征，把握手术时机对提高双额叶脑挫裂伤的预后具有重大的意义。

　　2.1 发病机制 双额叶脑挫裂伤的发生机制较为复杂，多为枕部着力的减速对冲伤，另有一部分是前额接触的冲击伤，由于着力时头颅突然停止运动，而脑组织的惯性运动使额极撞击前颅底所致。由于前颅底粗糙不平而造成额叶底部挫裂伤较重，导致急性脑血管扩张，脑水肿以及伴发急性弥漫性脑肿胀的发生率高且进行性加重[3]，其次双额叶后部为视丘下部及脑干等重要结构，故颅内压增高所致的脑移位很容易造成继发性脑干损伤，常突发形成脑疝，又称为中央性脑疝。病人常病情突然恶化，由意识清楚可迅速发展为昏迷并双侧瞳孔散大，对光反射消失，继之呼吸停止，死亡。另外它与前额底部的血管如大脑前动脉及其分支受到大脑镰的卡压有关，加重脑血液循环障碍从而进一步加重脑水肿[1],符合langfitt实验的颅内压容积/压力关系曲线现象，容积压力反应原理。故双额叶脑挫裂伤患者的手术指征应适当放宽，有弥漫性脑肿胀即便神志清楚也应早期手术。

　　2.2 临床特点 (1)入院时意识障碍轻或仅有精神症状，头痛进行性加重，脱水剂仅能暂时缓解。(2)常突发病情变化，由神志清醒迅速昏迷，双瞳孔散大，光反射消失，很快呼吸停止。(3)神经系统检查常无阳性体征，这与额叶为哑区有关。头颅CT检查特点：(1)早期部分病人对冲性脑挫裂伤灶不明显，甚至阴性。(2)位于额叶底部的血肿量小，多为几毫升至十几毫升，增多也不明显。(3)双侧侧脑室额角明显受压甚至消失、额角夹角增大、环池消失。(4)中线结构多无移位。(5)伤后6～24h复查CT脑挫裂伤范围及水肿可明显扩大。

　　2.3 治疗 双额叶脑挫裂伤无论就诊时临床表现轻重如何，均应作为重型颅脑损伤看待;并与患者家人做好沟通，向患者家人讲清病情严重性及变化可能性、突然性等，以防病情突然变化家人不理解。治疗上主要注意以下几点：(1)要严密观察病人神志瞳孔、生命体征情况。要绝对卧床休息，避免大便用力、剧烈咳嗽、躁动、呼吸不畅及搬动病人头部时避免头颈屈曲，因为以上均可使病人颅内压突然升高而突破临界点(langfitt颅内压容积/压力关系曲线现象)使病人突然病情恶化出现昏迷甚至呼吸停止。(2)双额叶脑挫裂伤脑水肿持续时间较长，且病情变化迅速，脱水剂减量停用应该根据病情、头颅CT表现而定。如果脱水剂减撤的过快过早，易形成脑疝(本组中有2例，1例第8天减量，1例第15天停用突发脑疝经积极手术仍有1例死亡)，脱水剂应该常规用至10～14d后，根据头颅CT表现缓慢减量，最后停用，以免引起反跳，另外我们经常和呋塞米、白蛋白、甘油果糖合用(要交替使用)，效果更好，但要注意电解质和尿量、肾功能。(3)手术的选择：对于是否手术我们医生和患者家人有时缺乏积极的态度，这主要有以下几个原因：①双额叶脑挫裂伤患者早期大多神志清楚,致使医生和患者家人思想上不重视而忽略了弥漫性脑肿胀发生的可能。②医生认为双额叶脑挫裂伤病变切除会导致情智障碍。③患者家属对于非手术容易接受。双额叶脑挫裂伤手术时机的选择是提高患者生存率的关键，尤其是老年人、车祸、有高血压等患者病情恶化率高应适当放宽手术指征可提高救治率[5]。对于入院时GCS评分<10分，昏迷>2h伴有急性弥漫性脑肿胀的手术更应提前，特别是损伤越接近中心(脑干)手术应越早，此类患者颅内压升高可直接压向脑干。对于无急性脑肿胀或较轻者则可伤后6、12、24h动态复查头颅CT，注意GCS变化，24h后可每天或隔天复查，动态观察病情变化随时把握手术时机，有条件可予ICP监测(笔者认为这是较为可靠的方法，但由于经济较贵的原因我们基层医院无法实施)，特别是出现以下几者时应积极手术。(1)GCS进行性下降或1h内下降>3分或者长时间大剂量脱水治疗临床症状无明显改善且进行性加重的。(2)头颅CT显示侧脑室额角受压，双侧侧脑室额角之间的夹角>120°;鞍上池、环池模糊或消失的;出现血肿形成或合并其他部位血肿、缺血性脑水肿范围进行性扩大有占位效应的。手术多采用冠状开颅双侧去骨瓣减压，避免因单侧减压引起中线结构移位和镰下疝的发生[6]，原因为手术一侧减压后填塞效应消除，两侧压力不平衡，血管及挫伤脑组织受牵拉移位造成迟发型脑内血肿而再次手术，加重患者的创伤且术后的并发症多、预后差。手术时骨瓣应尽量靠近颅底，充分减压，对挫伤失活的脑组织要尽量清除，手术要尽量轻柔，避免优势半球脑组织的再次损伤。术后尽早应用脑血管扩张药物及高压氧等综合治疗。总之，对于双额叶脑挫裂伤病人思想上要重视，不要按处理常规脑挫伤那样仅靠意识深浅，瞳孔的变化，颅内血肿的大小，中线结构是否移位来决定手术，这样会贻误手术时机和抢救机会。

　　3 预后

　　由于双额叶脑挫裂伤脑疝发生率高，且一旦发生脑疝，即使积极抢救治疗仍有较高的病死率和致残率，如能在病情发生变化初期脑疝发生前及早手术治疗，同时适当放宽手术指征，可大大提高救治率，改善病人的预后。

　　【参考文献】

　　[1] 王玉海.对冲性前额底部挫裂伤诊疗体会[J].中华神经外科杂志，2002，18(2)：128129.

　　[2] 只达石.重型颅脑损伤救治规范[M].北京：人民卫生出版社，2002：2324.

　　[3] 王忠诚主编.神经外科学[M].武汉：湖北科学科技出版社，2005：418422.

　　[4] 耿小增，孙华北.双额叶重度脑挫裂伤54例临床分析[J].急诊医学，1997，6(2):93.

　　[5] 江基尧.21例3分特重型颅脑损伤患者救治经验[J].中华神经外科杂志，1999，16(1)：8283.

　　[6] 王胜，吴楚君，周朝辉，等.综合治疗双额叶脑挫裂伤的体会[J].中国实用神经疾病杂志，2008，11(1)：3435.