中老年高血压丘脑出血患者个体化外科治疗72例
发表时间：2011-03-25 浏览次数：420次
作者：曹国彬 陆永建 何伟文 方泽鲁 伍健伟 作者单位：(广州医学院第二附属医院神经外科，广东 广州 510260)
【摘要】目的 探讨高血压丘脑出血患者的个体化外科治疗方案。方法 72例高血压丘脑出血患者，根据丘脑出血向邻近结构扩散范围，遵循“个体化”治疗原则，分别采用不同外科方法治疗。结果 本组72例，GOS V级(死亡)6例，Ⅳ级3例，Ⅲ级8例，Ⅱ级33例，Ⅰ级22例。结论 高血压丘脑出血应用个体化外科手术治疗方案，能“微创”而有效地清除血肿的占位效应，改善脑脊液循环，降低颅内压，疗效满意。
【关键词】 中老年;高血压丘脑出血;个体化;外科治疗
据统计，我国每年新发生急性脑血管意外人数达150万左右，发生于丘脑的高血压脑出血常破入脑室，其死亡率及致残率极高，目前外科治疗方法仍存在争议〔1〕。我科近来年采用微侵袭技术，遵循“个体化”原则，分别采用不同外科方法治疗中老年高血压丘脑出血患者72例，取得较好临床效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男43例，女29例，年龄50～80岁，除7例高血压病史不明确外，均有高血压病史。入院时格拉斯哥昏迷分级(GCS评分)：3～5分4例，6～9分19例，10～12分33例，13～15分16例。临床表现：本组术前清醒9例，嗜睡32例，浅昏迷21例，中昏迷6例，深昏迷4例。本组所有病例在病后均行头颅CT。脑内血肿：<10 ml 11例，10～20 ml 31例，20～30 ml 19例，>30 ml 11例;其中破入一侧脑室16例，一侧侧脑室及第三脑室13例，双侧脑室及第三脑室7例，双侧脑室、第三脑及第四脑室19例。
1.2 治疗方法 72例患者均无手术禁忌证，综合病人CT影像、术前状态、伴发疾病及病人和家属的意愿，遵循“个体化”原则，分别采用以下不同外科方法治疗：(1)神经导航显微镜下小骨窗开颅血肿清除术+脑室外引流术;(2)神经导航下血肿碎吸术+尿激酶灌注;(3)脑室外引流术+尿激酶灌注。
1.3 疗效评定 根据出院时格拉斯哥预后评分(GOS)。
2 结果
2.1 治疗结果 小骨窗开颅血肿清除不放置残腔引流管，血肿碎吸引流管在1～5 d内拔管，平均引流2.8 d;脑室外引流管5～12 d，平均引流6.3 d。72例患者中，GOS V级6例(死亡)，Ⅳ级3例(植物生存，去皮质或去大脑强直状态)，Ⅲ级8例(重残，需他人照顾)，Ⅱ级33例(生活能自理)，Ⅰ级22例(良好，成人能工作、学习)。其中：(1)神经导航显微镜下小骨窗开颅血肿清除术+脑室外引流术17例;GOS Ⅴ级(死亡)2例，Ⅳ级1例，Ⅲ级3例，Ⅱ级6例，Ⅰ级5例。预后良好(Ⅰ、Ⅱ级)11例(64.7%)，预后不良(Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级)6例(35.3%)。(2)神经导航下血肿碎吸术+尿激酶灌注34例;COS V级2例，Ⅳ级1例，Ⅲ级3例，Ⅱ级18例，Ⅰ级10例。预后良好28例(82.4%)，预后不良6例(17.6%)。(3)脑室外引流术+尿激酶灌注21例;GOS Ⅴ级2例，Ⅳ级1例，Ⅲ级2例，Ⅱ级9例，Ⅰ级7例。预后良好16例(76.2%)，预后不良5例(23.8%)。
2.2 并发症及内科合并症 术后颅内积气3例，颅内感染2例，术后再出血1例，穿刺道血肿1例。并发肺部感染12例，急性肾功能衰竭3例，上消化道出血5例，顽固性水电解质紊乱7例。
3 讨论
3.1 高血压丘脑出血治疗上的争议 高血压丘脑出血在临床上比较常见，占所有高血压脑出血的15%左右〔2〕。丘脑出血是脑出血致残最重、死亡率最高的出血部位。如出血量多，以往采用开颅手术清除，但因丘脑解剖部位深在，手术创伤大，致残率高，手术时间长，需全身麻醉，术中出血多，病人及家属不易接受;特别对于中老年病人，体质弱、有严重疾病，不能耐受开颅手术;而采用保守治疗，需严密观察病情，并要求动态检查CT，且血肿吸收时间长，易产生中心疝，死亡率高。因此，限于丘脑的出血是保守治疗还是手术治疗，采取何种手术方式将严重影响着患者的预后。
3.2 高血压丘脑出血外科手术指征及其目的 日本学者本藤秀树〔3〕通过对244例丘脑血肿进行保守治疗和135例丘脑出血的CT导向手术治疗结果的对比研究，发现血肿量<5 ml和5～9 ml两组病人，其保守治疗和手术治疗的疗效无差别;血肿量在10～19 ml组的病人，神经功能恢复手术组明显优于保守治疗组;血肿量在20 ml以上时，手术组的死亡率远比保守组低，从而得出丘脑出血的手术适应症为：病人意识嗜睡或朦胧，血肿量>10 ml。这与国内研究结果一致〔2～5〕。故笔者认为，丘脑血肿量>10 ml，临床上病人生命体征尚平稳，应积极采用微创手术方法治疗。外科手术治疗首先可以降低颅内压，改善脑血流;其次清除血肿，解除脑受压;再次为解除梗阻性脑积水〔6〕。本研究选择丘脑血肿量>10 ml患者进行微创手术治疗，取得了满意的治疗效果，明显降低了致残率及死亡率。
3.3 高血压丘脑出血外科手术应遵循“微创”、“个体化”原则 高血压丘脑出血手术治疗目前采用的方法较多，有开颅血肿清除术、血肿穿刺抽吸术、立体定向穿刺抽吸术及钻孔穿刺引流术等，每种方法各有优缺点。笔者认为：高血压丘脑出血外科手术应遵循“微创”、“个体化”原则。本组72例患者分别采用以下微创手术方法治疗：(1)神经导航显微镜下小骨窗开颅血肿清除术+脑室外引流术;(2)神经导航下血肿碎吸术+尿激酶灌注;(3)脑室外引流术+尿激酶灌注。各组均取得了满意的疗效。而各组间因术前病情有差异，不具有可比性。
综上所述，中老年高血压丘脑出血患者血肿量>10ml采用微创手术方法可作为首选的外科治疗策略，疗效较佳，可明显降低致残率及死亡率;掌握手术适应证，遵循“微创”、“个体化”原则，采取不同的术式治疗高血压丘脑出血，可取得满意的治疗效果。
【参考文献】
1 Ortells ML，Jerico I，Mostacero E，et al.Fhalamic hematomas：etiology，clinical：findings and prognosis〔J〕.Rev Neurol，1999;29(12)：112733.
2 刘承基.脑血管病的外科治疗〔M〕.南京：江苏科学技术出版社，2000：31330.
3 本藤秀树.高血压性脑出血的手术方法及手术适应症〔J〕.Jpn J Neurosurg，1999;8：6976.
4 王忠诚.神经外科学〔M〕.武汉：湖北科学技术出版社，1998：689.
5 Rabinstein AA，Atkinson JL，Wijkicks FM，et al.Emergency craniotomy in patients worsening due to expanded cerebral hematoma：to what purpose〔J〕.Neurology，2002;58(9)：135771.
6 邓景阳，曹国彬，陆永建，等.微创手术治疗老年高血压丘脑出血的探讨〔J〕.中国老年学杂志，2006;26(7)：8889.
